Sunday, December 15, 2013

Catatan OGSO #10

Pada kesempatan kali ini saya bermaksud berbagi catatan mata kuliah Obat Gangguan Saraf dan Otot mengenai materi osteoarthritis yang dibawakan oleh kelompok 8 yang terdiri dari Rindhu, Tyas, Afifah, Debby, Agnes, dan Stephanie.

Osteoarthritis merupakan radang pada tulang dan sendi yang bersifat kronis dan progresif disertai kerusakan tulang rawan (kartilago), sendi (terutama diartrodial perifer dan rangka aksial), dan tulang di dekatnya disertai dengan proliferasi tulang dan jaringan lunak di dalam dan di sekitar sendi yang terkena. 

Penyakit ini ditandai dengan kerusakan atau hilangnya kartilago artikular yang berakibat pada pembentukkan osteofit, rasa sakit, pergerakan terbatas dengan atau tanpa disertai inflamasi. Biasanya tesrjadi pada lokasi berikut di tubuh yaitu di tulang belakang, pinggul, tangan, lutut, dan kaki.


Penyakit ini biasa terjadi pada lansia dengan usia lebih dari 50 tahun.

Penyakit ini disebabkan oleh adanya peningkatan enzim-enzim yang merusak makromolekul matriks tulang rawan sendi seperti proteoglikan yang mana merupakan zat yang membentuk daya lentur tulang rawan serta kolagen, maka terjadinya kerusakan setempat secara progresif dan memicu terbentuknya tulang baru pada dasar lesi sehingga membentuk osteofit yang menyebabkan nyeri.

Pada osteoartritis (OA), bantalan tulang rawan antara tulang akan menipis dalam sendi. Jika OA semakin memburuk, tulang rawan hilang dan menggosok tulang pada tulang. Tulang tumbuh taji (body spurs) atau biasanya membentuk sekitar sendi. Ligamen mengendurkan otot di sekitar sendi dan menjadi lemah. 




OA terjadi karena adanya kerusakan sel tulang rawan secara progresif yang diikuti dengan adanya pembentukkan tulang yang baru, kemudian diikuti dengan adanya perubahan pada metabolisme tulang yang mana kemudian dapat meningkatkan aktivitas enzim yang menyebabkan adanya penurunan pada kadar proteoglikan dan berkurangnya kadar air tulang rawan sendi, kemudian dapat terjadi fibrilasi (robeknya kartilago yang tidak mengandung kalsium), mikrofraktur, dan inflamasi.


Berikut merupakan evolusi dari OA.

OA dapat diklasifikasikan menjadi OA primer dan OA sekunder. OA primer biasanya terkait dengan penuaan, sementara OA sekunder kaitannya dengan obesitas, fraktur atau cedera sendi, dan timbunan kristal asam urat.

Pada obesitas, terjadi peningkatan beban biomedik pada sendi lutut dan panggul selama aktivitas. Tekanan pada lutut dan panggul selama aktivitas 2-4 kali lebih besar dari berat badan normal sehingga efek berat badan yang berlebihan dapat meningkatkan tekanan pada lutut dan panggul.

Secara klinis OA dibagi menjadi 3 tingkatan yaitu subklinis, manifes, dan dekompensasi. Pada subklinis, belum ada keluhan atau tanda klinis lain, kelainan baru terbatas pada tingkat seluer dan biokimiawi sendi. Pada manifes penderita datang ke dokter karena mulai merasakan keluhan sendi, kerusakan kartilago bertambah luas disertai reaksi peradangan. Dekompensasi terjadi ketika kartilago telah rusak dan bahkan sampai terjadi deformitas dan kontraktur, biasanya perlu mendapatkan tindakan pembendahan.

Gejala pada pasien OA antara lain nyeri sendi, kaku atau keterbatasan gerak pada sendi, pembengkakkan sedi, bunyi pada persendian (crepitus), dan perubahan pola jalan.

Faktor risiko penyakit OA antara lain umur, faktor genetik, obesitas, trauma, komplikasi dari arthritis lain, wear dan tear (penggunaan sendi secara berlebihan, misalnya pada atlet).

Diagnosis OA dilakukan dengan cara melihat gejala, melakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan dengan X-Ray, menganalisis cairan sendi (bila terjadi peradangan infeksi, atau akibat asam urat), melakukan MRI (untuk menentukan penyebab nyeri dan gambaran detail tulang rawan sendi, dan melakukan tes darah biasanya LED sedikit meningkat dan terjadi leukositosis yang mana sel darah putih berkurang dari 2000/ml.

Algoritme terapinya adalah sebagai berikut.



Kesimpulannya untuk terapi nyeri akibat OA ini, sama seperti terapi pada nyeri umumnya, jika masih ringan perlu dipertimbangkan terapi nonfarmakologinya seperti beristirahat, terapi fisik pada gerakan, kekuatan otot, dan pengaturan pola makan. Jika respon tidak cukup maka dapat dilanjutkan dengan penggunaan obat analgesik oral seperti asetaminofen atau obat topikal seperti kapsaisin. Jika respon tidak cukup juga maka dapat dipilih obat AINS uyang lain, obat ini sebaiknya digunakan pada pasien yang tidak ada masalah pada saluran cernanya. Sementara untuk pasien yang usianya lebih dari 65 tahun yang fungsi organnya telah menurun, terutama saluran pencernaannya, perlu dipertimbangan obat-obatan AINS yang selektif COX 2 sehingga efek samping terhadap saluran cernanya tidak ada, contoh obatnya Celecoxib. Selain obat AINS selektif COX2, dapat pula digunakan PPI atau Proton Pump Inhibitor. Untuk nyeri yang berat, dapat dipertimbangkan analgesik narkotik.


Jadi golongan obat yang biasa digunakan pada terapi farmakologi ini antara lain obat golongan analgesik oral, NSAID, NSAID selektif COX2, Analgesik topikal, dan suplemen nutrisi.

Analgesik oral seperti asetaminofen biasa digunakan sebagai lini pertama, namun tidak boleh digunakan dalam jangka waktu yang lama terkait dengan efek sampingnya yang bersifat hepatotoksik. 

Yang termasuk obat golongan AINS antara lain ibuprofen, naproksen dll. Hal ini sudah sering dibicarakan pada catatan sebelum-sebelumnya. Obat golongan AINS selektif 2 juga sudah banyak disebutkan pada catatan yang sebelumnya.

Glukosamin dan kondroitin dapat digunakan sebagai suplemen nutrisi. Glukosamin dapat menstimulasi matriks kartilago dan melindungi dari kerusakan oksidatif. Sementara kondroitin sering diadministrasi bersama glukosamin persendian untuk menghambat enzim degradatif dan menyediakan substrat untuk produksi proteoglikan. Obat ini dapat menjadi pilihan terapi pasien OA di persendian terutama di bagian lutut.

Terapi intraartikular dapat dilakukan misalnya dengan injeksi intraartikular asam hialuronat atau kortikosteroid. Asam hialuronat mekanisme kerjanya masih belum jelas, namun diketahui dapat menginhibisi mediator inflamasi dan degradasi kartilago, menstimulasi matriks kartilago, dan memberikan efek neuroprotektif.

Analgesik narkotik atau opioid contohnya adalah tramadol, digunakan untuk nyeri berat, efek sampingnya pusing, mual, muntah, dan lesu. Perlu dihindari pemberiannya pada pasien yang sedang menggunakan MAO inhibitor karena tramadol dapat menginhibisi uptake norepinefrin dan serotonin.

Analgesik topikal yang digunakan untuk nyeri ringan biasanya contohnya metil salisilat, mentol, kamfer, dan capsaicin, Capsaicin dapat meredakan rasa sakit dengan menghilangkan substansi P dari sensori di tulang belakang sehingga menghambat transmisi rasa sakit. Capsaicin tidak cocok untuk nyeri akut, dapat memberikan rasa sensasi panas dan terbakar. 

Terapi nonfarmakologi yang dapat dilakukan yaitu dengan konseling, mendapatkan informasi dan edukasi. Pasien OA perlu mengetahui apa yang terjadi pada persendiannya sehingga tahu bagaimana mengatasinya. Sebelumnya bisa jadi pasien akan lebih memilih diam dan beraktivitas seminimal mungkin, hal ini kurang tepat karena dengan demikian otot-ototnya akan menjadi lemah jika jarang digunakan sehingga beban ke sendi akan menjadi lebih berat saat berjalan atau bangun dari duduk lalu menyebabkan nyeri makin hebat. Pasien OA harus berusaha tetap dapat melakukan aktivitas sehari-hari, latihan, dan tidak menjadikan beban bagi orang di sekitaranya. Oleh karena itulah edukasi penting dalam penanganan penyakit OA ini.

Untuk OA yang disebabkan oleh obesitas maka berat badan perlu diatur. Jika berat badan turun 1 kg maka beban yang ditanggung sendi untuk menahan tubuh akan berkurang 4 kg.

Terapi fisik dengan panas atau dingin dan latihan fisik akan membantu menjaga dan mengurangi rasa sakit dan kejang otot.

Banyak juga pasien yang melakukan penyembuhan tanpa obat yaitu dengan menggunakan handuk hangat, kantung panas, atau mandi air hangat sehingga dapat mengurangi kekakuan dan rasa sakit. Terkadang menggunakan kantung es yang dibungkus handuk juga dapat menghilangkan rasa sakit atau mengebalkan bagian yang ngilu.

Istirahat yang cukup juga perlu dipertimbangkan, pasien harus belajar mendeteksi tanda-tanda tubuh dan mengetahui kapan harus menghentikan atau memperlambat aktivitas. Hal ini untuk mencegah rasa sakit karena aktivitas yang berlebihan.

Latihan fisik yang sesuai antara lain latihan fisik aerobik untuk meningkatkan kekuatan dan kebugaran dan dapat mengontrol berat badan.

Memakai alat bantu seperti tongkat, walker, atau "deker" atau suatu alat pelindung untuk sendi juga dapat membantu dalam melakukan aktivitas. Berikut merupakan gambar deker.


Pembedahan merupakan pengobatan untuk pasien OA yang sangat parah dan tidak dapat disembuhkan hanya dengan terapi farmakologi dan nonfarmakologi. Saat ini, lebih dari 80% dari kasus bedah OA adalah penggantian sendi. Setelah operasi dan rehabilisasi, biasanya pasien akan merasakan hilangnya rasa nyeri dan berkurangnya bengkak dan lebih mudah bergerak.

Demikian yang dapat saya share, semoga bermanfaat dan dapat meningkatkan pemahaman. Sebaiknya merujuk ke literatur yang lain jika bermaksud untuk membuat suatu tulisan. Terima kasih sudah berkunjung :)

Catatan OGSO #9

Pada kesempatan ini saya berniat untuk berbagi catatan mata kuliah Obat Gangguan Saraf dan Otot dengan materi Gout yang dibawakan oleh kelompok 7 yang terdiri dari Siti Nur Azizah, Grace Elsa, Kristiyanti, Sulistiyaningsih, Puspita Puspasari, dan Christian Samuel.

Di awal, perlu untuk diketahui apa yang dimaksud dengan gout, gout merupakan suatu istilah yang menggambarkan spektrum penyakit yang meliputi hiperurisemia, serangan kambuhnya artritis akut yang berkaitan dengan kristal monosodium urat pada leukosit yang terdapat pada cairan sinovium, deposit kristal monosodium urat pada jaringan (tophi), penyakit ginjal interstisial, dan nefrolitiasis asam urat. Mengenai hiperurisemia atau kadar asam urat dalam serum tinggi tidak selalu menimbulkan gout, hanya saja dalam hal ini, pasien gout pasti mengalami hiperurisemia.

Hiperurisemia dapat merupakan kondisi yang tidak bergejala, biasanya konsentrasi asam uratnya bisa melebihi 7,0 mg/dL yang mana dalam hal ini dapat berkaitan dengan peningkatan risiko untuk gout.

Gout lebih sering didefinisikan sebagai suatu sindrom yang disebabkan oleh respon peradangan terhadap deposisi kristal monosodium urat.

Perlu diketahui bahwa asam urat merupakan hasil akhir metabolisme purin dalam tubuh, dalam keadaan normal biasanya terjadi keseimbangan antara pembentukkan dan degradasi nukleotida purin serta kemampuan ginjal dalam mengekskresikan asam urat.

Laki-laki memiliki prevalensi yang lebih tinggi dari wanita berdasarkan survei epidemiologik yang dilakukan oleh WHO pada tahun 2010 terhadap sampel 4.683 sampel berusia 15-45 tahun ditemukan bahwa prevalensi hiperurisemia pada laki-laki mencapai 24,3% dan wanita 11,7%.

Gout dapat diklasifikasikan menjadi 3 macam yaitu gout primer, gout sekunder, dan gout idiopatik. Gout primer merupakan jenis gout dengan pembentukkan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat (akibat adanya defisiensi pada enzim PPRP amido transferase dan HGPRT). Gout sekunder merupakan jenis gout ketika pembentukkan asam urat terjadi berlebihan atau ekskresi asam urat berkurang sebagai akibat adanya penyakit lain atau induksi dari obat-obatan. Sementara gout idiopatik merupakan suatu kondisi gout dengan hiperurisemia yang tidak jelas penyebabnya.

Gout berkaitan dengan asam urat, dan asam urat berkaitan dengan metabolisme purin. Sudah disinggung sedikit bahwa gout terjadi akibat adanya gangguan pada aktivitas enzim PPRP dan HGPRT. PPRP (Fosforibosil Pirofosfat) pada pasien gout mengalami aktivitas yang meningkat menyebabkan meningkat pula produksi asam uratnya. Sementara HGPRT (Hipoxantin-Guanin Fosforibosil Transferase) mengalami defisiensi sehingga menyebabkan overproduksi asam urat.

Selain adanya gangguan pada kedua enzim tersebut, asam urat yang berlebih juga dapat terjadi sebagai konsekuensi adanya peningkatan pemecahan asam nukleat jaringan misalnya pada penyakit mieloproliferatif dan limforproliferatif. 

Pada keadaan normal, sejumlah 2/3 asam urat yang dihasilkan tiap hari diekskresikan melalui urin, sisanya dieliminasi melalui saluran gastrointestinal setelah mengalami degradasi enzimatik oleh bakteri usus. Adanya penurunan pada ekskresi asam urat melalui urin di bawah kecepatan produksinya menyebabkan kondisi hiperurisemia dan peningkatan sodium urat.

Pada individu normal, produksi asam urat biasanya antar 600-800 mg/hari dengan eksresi asam urat kurang dari 600 mg melalui urin per hari. Jika asam urat ekskresinya melebihi 600 mg per hari dalam masa diet bebas purin selama 3-5 hari maka telah terjadi overproduksi asam urat. 

Pada penyakit gout, selain kondisi hiperurisemia, telah terjadi pendepositan kristal urat pada cairan sinovial yang kemudian dapat menyebabkan proses inflamasi melalui mediator kimia yang tahapannya akan terjadi vasodilatasi, lalu peningkatan permeabilitas vaskuler, dan aktivitas kemotaksis untuk leukosit polimorfonuklear. Adanya fagositosis kristal urat oleh leukosit dapat menyebabkan lisis sel dengan cepat dan pembuangan enzim proteolitik ke dalam plasma. Reaksi inflamasi tersebut kemudian menyebabkan rasa nyeri yang dirasakan oleh pasein, nyerinya berkaitan pada persendian yang intens, disertai eritema (kemerahan), rasa hangat, dan bengkak.

Gejala penyakit gout dapat terdiri dari adanya rasa nyeri, bengkak, kemerahan, rasa hangat atau panas, demam, menggigil, lelah, leukositosis, peningkatan laju endapan darah, tenderness (kelembutan), dan radang sendi. Berikut merupakan gambaran yang menunjukkan lokasi pada tubuh yang sering terserang.


Beberapa faktor yang memicu terjadinya gout--dan juga telah disinggung beberapa halnya--adalah antara lain kelainan pada sintesis purin, kadar asam urat yang tinggi, kelainan padaginjal, induksi obat-obatan (diuretik, levodopa, salisilat, dan siklosporin), alkohol, makanan kaya purin, faktor genetik, obesitas, hipertensi, hiperlipidemia, dan diabetes.

Berhubung pada penyakit gout disertai dengan rasa nyeri, maka obat-obatan yang turut digunakan adalah obat-obatan golongan NSAID dan kortikosteroid. Kondisi hiperurisemia perlu juga diatasi dengan pemberian obat-obatan yang bekerjanya pada penghambatan sintesis asam urat, penghambatan aksi leukosit, dan peningkatan ekskresi asam urat.

Obat golongan NSAID bekerja dengan cara menginhibisi enzim siklooksigenase (COX sehingga asam arakidonat tidak menjagi prostaglandin yang mana dapat menstimulasi adanya respon inflamasi, terutama prostaglandin jenis PG3 dan PG4. Obat NSAID ini ada yang bersifat nonselektif dan ada yang selektif dengan COX2. Obat NSAID yang bersifat nonselektif akibatnya dapat mengganggu saluran cerna dan hemostasis (dapat diketahui dari efek sampingnya). Obat yang termasuk ke dalam golongan NSAID nonselektif (menginhibisi COX 1 dan COX 2) antara lain derivat asam salisilat (aspirin), derivat asam asetat (indometasin dan diklofenak), derivat asam propionat (ibuprofen, ketoprofen, dan naproxen), derivat asam enolat (oxicam dan piroxicam), derivat asam fenamat (asam mefenamat), derivat piranokarboksilat, dan derivat pirolizinkarboksilat. Sementara obat yang termasuk golongan AINS selektif COX 2 antara lain Celecoxib, Rofecixib, dan Valdecoxib.

Efek samping yang muncul pada AINS nonselektif antara lain adanya kehilangan proteksi pada lambung, menurunkan aliran darah ke ginjal sehingga menyebabkan ginjal kekurangan oksigen dan nutri sehingga terjadi nefrotoksisitas atau kematian sel ginjal. Bisa juga menyebabkan hepatitis yang paling sering disebabkan oleh AINS diklofenak. Selain itu hipersensitifitas juga dapat terjadi pada beberapa pasien yang sensitif terhadap obat AINS yang mana menyebabkan merka adanya ruam, mengantuk, sakit kepala, dan depresi. Risiko perdarahan juga dapat terjadi akibat terhambatnya pembentukkan tromboksan berkaitan dengan hemostasis, tanpa tromboksan sulit terjadi pembekuan darah juga dapat terjadi. Akibat adanya pengambatan pembentukkan prostaglandin dari asam arakidonat, jumlah leukotrien meningkat kadarnya sehingga dapat pula menyebabkan asma karena kesulitan bronkodilatasi. Oleh karena itu obat AINS nonselektif ini kontraindikasi pada pasien yang hipersensitif terhadap AINS, pasien dengan tukak lambung aktif, ibu yang sedang hamil dan menyusui, serta pasien yang lanjut usia atau yang mengalami gangguan ginjal, payah jantung, dan gangguan hati.

Obat golongan kortikosteroid juga dapat digunakan sebagai antiinflamasi dengan cara menghambat transkripsi dan translasi protein melalui ikatannya dengan DNA.


Dengan adanya penghambatan protein tersebut maka kortikosteroid dapat menghambat limfosit yang teraktivasi menjadi makrofag dengan demikian juga dapat menghambat aktivitas makrofag tersebut.


Obat kortikosteroid biasa diberikan dalam bentuk injeksi. Contoh obat yang termasuk ke dalam golongan kortikosteroid antara lain deksametason, hidrokortison, kortison, dan triamsinolon. Di samping itu obat ini juga banyak tersedia dalam bentuk tablet.

Kolkisin, merupakan obat yang bekerja pada penghambatan aktivitas leukosit. Kolkisin bekerja dengan cara terikat dengan tubulin pada leukosit dan mencegah polimerisasinya ke dalam mikrotubulus sehingga hal ini dapat menghambat aktivitas fagosit dan migrasi leukosit ke daerah penumpukkan asam urat sehingga dapat pula mengurangi respon asam urat. Namun demikian efek sampingnya kolkisin dapat menyebabkan mual, muntah, diare, dan nyeri perut. Selain itu kolkisin juga bekerja dengan cara menginhibisi pelepasan granul yang berisi histamin dari sel mast.


Selain itu, efek samping yang lain juga dapat dilihat pada skema berikut.


Alopurinol merupakan obat yang bekerja dengan menghambat pembentukkan asam urat melalui inhibisinya pada enzim Xantin Oksidase.


Efek samping yang dapat terjadi antara lain ruam, gangguan saluran cerna, sakit kepala,  vertigo, mengantuk, dan neuropati.

Selain alopurinol, terdapat Febuxostat yang bekerja dengan cara yang sama dan baik digunakan untuk pasien yang intoleransi terhadap Alopurinol. Dengan azatriopin dapat meningkatkan konsentrasi azatriopin dalam darah sehingga dapat meningkatkan efek samping azatriopinnya, begitu pula halnya interaksi dengan merkaptopurin.

Probenesid merupakan obat yang dapat menghambat secara kompetitif reabsorpsi asam urat oleh tubulus proksima sehingga dapat meningkatkan ekskresi asam urat di urin dan dapat mengurangi konsentrasi asm urat di serum. Efek samping yang biasa muncul antara lain mual dan muntah, sering buang air kecil, muka merah, pusing, sindrom nefrotik, nekrosis hati, dan anemia aplastik.

Sulfinpirazon juga merupakan obat urikosurik yang dapat menghambat reabsorpsi asam urat di tubulus ginjal.

Terapi nonfarmakologinya dapat dilakukan dengan cara menghindari makanan tinggi purin seperti daging-daging organ, menghindari konsumsi alkohol, menurunkan berat badan bagi yang obesitas, meningkatkan konsumsi cairan, dan mengganti obat-obatan yang dapat menyebabkan gout seperti diuretik. Berikut merupakan tabel untuk lebih jelasnya.


Sementara gambar di bawah ini dapat menjelaskan apa saja yang mengandung rendah purin sehingga dapat dikonsumsi untuk mencegah gout atau pada pasien gout, beserta apa saja yang mengandung tinggi purin sehingga perlu dihindari oleh pasien gout.


Demikian yang dapat saya sampaikan. Maaf apabila banyak kekurangan dan mohon maaf apabila terdapat kesalahan. Jadikan tulisan ini untuk meningkatkan pemahaman saja, sebaiknya merujuk pada literatur lain sebagai bahan referensi. Semoga bermanfaat dan terima kasih sudah berkunjung :)

Saturday, December 14, 2013

Visiting Coca-Cola Indonesia Company

 
In the middle of UAS (the final examination in every term), Goodwillers have a chance to visit Coca-Cola Indonesia Company located in Sudirman, Jakarta, because the company intended to give us a socialization about Graduate Training Program. We went there by bikun (the official college bus).

I'm not intended to write my travelling journal. I just want to share an information about Graduate Training Program held by Coca-Cola Company for fresh graduate who want to join Coca Cola Company. The steps are submitting CV, waiting for the interview, attend the FGD (or LGD, I forgot the exactly about the event), then I'm not really sure after that if I wasn't wrong after that we will be officially passed the recruitment for GTP participant.

Become GTP participant, we will make a contract with the company, we will become permanent employee after passing the last step in GTP. There are a lot of activities in GTP, the first activities is all about knowing your partner well, then you will get activities to know well about the company, also you will be given an issue that you have to give brilliant idea by your analytical thinking, you will work in a team, doing a project, then in the final you have to present a good presentation in front of senior manager even the director (if I'm not wrong). During the GTP, there are an assessment, to make them know your performance and to determine you are matched or not with the company. If you have good performance, you will become a permanent employee then become the supervisor in one year. After that, you'are also able to become manager but it depends on your performance.

The core competencies that Coca-Cola Indonesia Company needs are leadership skill, presentation skill, technical skill, and good attitude. Having high GPA is not enough, you must have soft skill that you can get during having an organization in your college. 

That's all that I can share. I hope it will be useful for you. Success for you :)

Catatan OGSO #8

Pada kesempatan kali ini saya akan berbagi catatan mata kuliah Obat Gangguan Otot dan Saraf dengan materi penyakit parkinson. Di kelas, materi ini disampaikan oleh kelompok 6 yang terdiri dari Sri Puji Astuti, Tazkia Khairina Fathin, Titi Afriyanti, Novia Ayu Fajarningrum, Natasya Linsie C. D., dan Muhammad Ikhsan. Di akhir kelompok ini mendapatkan apresiasi dari Ibu Fadlina karena telah menyampaikannya dengan sangat detail dan lengkap.Materi yang disampaikan terkait dengan patofisiolog i, penyebab, dampak, faktor terapi farmakologi, terapi nonfarmakologi, dan perhatian khusus.

Sebelumnya, perlu diketahui bahwa pada tahun 1817, Dr. James Parkinson mempublikasikan kasus pasien yang mengalami "shaking palsy" (shake artinya gemetar, sementara palsy artinya kelumpuhan). Sejak saat itulah penyakit yang demikian diberi nama penyakit parkinson. 


Penyakit parkinson adalah penyakit gangguan saraf kronis dan bersifat progresif yang menyebabkan gangguan pada sistem motorik yang ditandai dengan gemetar, kekakuan, berkurangnya kecepatan gerakan, dan ekspresi wajah yang kosong.

Terkait dengan epidemoiologinya, kejadian ini meningkat dengan meningkatnya usia. Biasanya dimulai sekitar usia 60 tahun. Prevalensinya sekitar 160 per 100.000 orang per tahun. Untuk penderita yang berusia kurang dari 50 tahun kemungkinan mendapatkannya akibat faktor genentik.

Gejala terkena penyakit parkinson antara lain tremor pada saat istirahat, mengeluarkan air liur, disfagia (kesulitan menelan), rigiditas otot (seperti ekspresi wajah kaku, gerakan putar siku dan pergelangan tangan berkurang), melemahnya gerakan (disebut akinesia ta bradikinesia), dan hilangnya refluks postural (sehingga kehilangan keseimbangan dan kecenderungan untuk membungkuk dan sering jatuh).


Selain gejala yang telah disebutkan di atas yang mana merupakan gejala motorik, terdapat pula gejala non-motoriknya antara lain inkontinensia (tidak dapat menahan buang air kecil, demensia, depresi, disfagia, gangguan tidur, konstipasi, berkeringan, dan sebagainya.

Penyakit parkinson ini diklasifikasikan menjadi tiga, yaitu parkinsonisme primer/idiopatik/paralysis agitans, parkinsonisme sekunder/simtomatik, dan sindrom paraparkinson (parkinson plus). Parkinsonisme primer merupakan jenis parkinson yang sering dijumpai dalam praktik sehari-hari dan kronis, tetapi penyebabnya belum jelas, kira-kira 7 dari 8 kasus parkinson termasuk ke dalam jenis ini. Sementara parkinsonisme sekunder merupakan jenis parkinson yang dapat disebabkan oleh penyakit lain misalnya pasca terkena virus ensefalitis, tuberkulosis, ataupun sifilis meningovaskuler. Obat-obatan tertentu juga dapat menyebabkan parkinson seperti obat golongan fenotiazin, reserpin, dan tetrabenazin. Dalam hal ini, perdarahan serebral petekial pasca trauma yang berulang pada petinju; infark lakuner (jenis stroke yang dihasilkan dari kematian jaringan dari salah satu arteri penetrasi yang menyediakan darah ke struktur-struktur dalam otak; tumor serebri; hipoparatiroid; dan kalsifikasi juga dapat menyebabkan penyakit parkinson jenis ini. Pada kelompok sindrom paraparkinson ini, gejalanya hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit keseluruhan, jenis ini bisa didapat pada penyakit Wilson (degenerasi hepato-lentikularis), hidrosefalus normotensif, sindrom Shy-drager, degenerasi striatonigral, dan atropi palidal.

Patofisiologi dari penyakit parkinson utamanya adalah akibat adanya degenerasi sel dengan hilangnya neuron dopaminerik yang terpigmentasi di pars compacta substansia nigra (area otak tengah) di otak dan ketidakseimbangan sikuit motor ekstrapiramidal (pengatur gerakan otak). Pada orang normal, neurotransmitter dopamin berkurang 5% per dekade, sementara pada penderita parkinson berkurangnya 45% selama dekade pertama setelah didiagnosis.

Biasanya gejala baru muncul ketika dopamin di striatal sudah berkurang sampai 80%. Degenerasi saraf dopamin pada nigrostriatal menyebabkan peningkatan aktivitas kolinergik sriatal yang menyebabkan efek tremor. Seorang dokter bernama dr. Lewy pada tahun 1912 menemukan bahwa penyakit parkinson terjadi akibat adanya kerusakan pada substantia nigra dan terdapat lewy bodies (eosinofil yang terkurung) di substantia nigra.


Kelainan pada sistem ekstrapiramidal paling sering ditemukan pada penyakit parkinson. Sebagian kasus ini dianggap tidak diketahui penyebabnya atau idiopatik. Selain itu, penyebab lain penyakit parkinson adlaah seperti yang disebutkan sebelumnya yaitu adanya induksi dari penggunaan obat-obatan tertentu. Obat-obatan seperti fenotiazin, haloperidol, dan jenis butiofenon dapat menghambat reseptor dopamin post-sinaptik. Penyakit ini lebih sering dijumpai apda pasien yang menderita psikiatris yang mungkin menggunakan obat-obatan neuroleptik dosis tinggi untuk jangka waktu yang lama. Penyakit parkinson yang diinduksi oleh obat, biasanya bersifat reversiberl sehingga dapat sembuh ketka penggunaan obatnya dihentikan. Penggunaan obat yang lain contohnya MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiron) dapat menyebabkan penyakit parkinson dengan merusak neuron dopaminergik secara selektif pada substantia nigra.

Keracunan logam berat (timah, mangan, dan merkuri) serta zat-zat polutan lainnya seperti karbon monoksida, sianida disulfida, pestisida, dan berbisida juga dapat menyebabkan penyakit parkinson ini. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa faktor pemicu penyakit parkinson atnara lain toksin atau racun, kepala terluka atau mengalami trauma akibat kecelakan benturan di kepala, efek samping dari penggunaan obat-obatan yang dikonsumsi dalam jangka waktu yagn lama, serta faktor keturunan.

Mengenai diagnosisnya, pada tahap awal, penyakit ini akan sangat sulit untuk didiagnosis karena simptomnya yang belum jelas terlihat. Pada penderita parkinson yang berusia lanjut, penyakit ini juga sulit didiagnosis karena penuaan juga dapat menyebabkan gejala-gejala yan gsama dengan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit parkinson.

Pemeriksaan fisik pasien dapat dilakukan melalui anamnesis dengan wawancara bersama keluarga atau teman pasien. Dokter biasanya akan meminta pasien untuk melakukan beberapa kegiatan seperti berjalan, duduk, dan berputar. Kemudian dilakukan pula tes penciuman. Kurangnya daya penciuman dapat dihubungkan dengan kurangnya dopamin di sistem saraf pusat. Pemeriksaan ini dapat membantu dokter membedakan penyakit parkinson dengan penyakit yang lain.

Diagonisnya biasa melihat pada gejala-gejala yang tampak, misalnya pada gejala awal akan terlihat gangguan pada fungsi sensoriknya, selain itu pada gejala lainnya yaitu primer yang mana juga sebelumnya telah dijelaskan biasanya pasien akan mengalami tremor saat istirahat, kekakuan, bradikinesia, dan postur tubuh berubah. Tremor yang terjadi pada saat istirahapt merupakan gejala atau ciri khas pada penderita penyakit parkinson dan sering menjadi keluhan pasien. Tremor akan tampak terutama pada tangan dan kadang-kadang seperti gerakan memelintir pil. Kekakuan otot berkaitan dengan adanya peningkatan resistensi otot terhadap gerakan pasid dan dapat menyerupai putaran roda gigi. Adanya ketidakseimbangan postur tubuh dapat mengakibatkan pasien terjatuh. Karakteristik lain yang dapat diperlihatkan antara lain mikrografia (tulisan tangan yang kecil), hipomimia (hilangnya ekspresi wajah atau mimik muka berkurang), kesulitan dalam melangkah, dan ketrampilan tangan berkurang. Berhubung terjadi gangguan pada sistem sarafnya, namun adanya gangguan pada intelektualitasnya tidak nyata, meskipun demikian beberapa pasien menunjukkan gangguan yang sifatnya tidak dapat dibedakan dari penyakit Alzheimer. Manifestasi yang lebih lengkap dapat dilihat pada gambar berikut.


Algoritma terapi pada tahap awal dapat dilihat pada gambar berikut dan penjelasannya terdapat di bagian berikutnya.


Pada tahap awal, pengobatan dapat digunakan dengan atau tanpa obat. Tanpa obat dapat dilakukan dengan melakukan aktivitas pendukung seperti latihan gerak, mengikuti kegiatan penyuluhan, dan memperhatikan gizi. Sementara dengan obat, jika berusia kurang dari 60 tahun dengan fungsi kognitif yang utuh maka dapat mempertimbangkan Selegilin, jika fungsi kognitifnya masih terganggu maka dapat digunakan karbidopa/L-Dopa atau agonis dopa, kemudian jika mengalami tremor yang sangat menonjol maka dapat digunakan Amantadin atau Antikolinergik. Jika fungsi kognitif tidak utuh maka perlu melihat apakah fungsinya terganggu atau tidak, jika fungsinya mengalami gangguan maka dapat digunakan Karbidopa/L-Dopa secara inservatif. Kembali pada bagan yang atas, algoritme terapi untuk yang berusia lebih dari 60 tahun, perlu juga diketahui apakah fungsi kognitifnya utuh atau tidak. Jika utuh, maka dapat dipertimbangkan penggunaan Selegilin, dan terkait dengan hal itu, apakah fungsinya terganggu atau tidak, jika iya, sedikit berbeda dengan yang usia kurang dari 60 tahun, obat yang dapat dipertimbangkan hanya Karbidopa/L-Dopa, Amantadin, dan Agonis Dopamin saja, jadi tidak dapat menggunakan Antikolinergik.

Pada tahap lanjutannya, dapat dilihat pada gambar di bawah ini.


Jika penyakit berlanjut, evaluasi dapat dilakukan secara menyeluruh meliputi evaluasi fisik, pekerjaan, terapi, dan bicara. Jika masih menggunakan obat golongan Agonis Dopamin, maka perlu ditingkatkan dosisnya, jika tidak berhasil kemudian ditambahkan Karbidopa/L-dopa. Jika tidak mempan juga dapat ditingkatkan dosis dan atau frekuensinya. Dalam hal ini, jika masih tidak ada perkembangan, dapat dipertimbangkan beberapa hal berikut, yaitu dengan menggantinya dnegan Karbidopa/L-dopa CR dan/atau ditambahkan Seleginin dan/atau ditambahkan penghambat COMT dan/atau ditambahkan Amantadin dan/atau mempertimbangkan untuk dioperasi. Sementara jika masih menggunakan Karbidopa/L-dopa, jika tidak berhasil, dapat diganti dengan Karbidopa/L-dopa CR dan/atau ditambahkan Seleginin dan/atau ditambahkan penghambat COMT dan/atau ditambahkan obat golongan Agonis Dopamin, ditambahkan Amantadin dan/atau dipertimbangkan untuk dioperasi. Dengan demikian, obatan-obatan yang biasa digunakan dalam terapi farmakologi antara lain Karbidopa/Levodopa (L-dopa), obat golongan antikolinergik, Amantadin, penghambat COMT, dan obat golongan Agonis Dopamin. Selain itu ada juga obat golongan Monoamin Oksidase B Inhibitor yang sebelumnya belum disebutkan dalam algoritme terapi tetapi ada peranannya dalam hal ini.

Levodopa, merupakan obat pada terapi parkinson yang paling efektif, namun memiliki dampak lanjut berupa fluktuasi motorik pada hampir sebagian penderita. Levodopa ini efektif, salah satunya karena dapat menembus sawar darah otak atau disebut blood brain barrier (BBB). Di dalam otak, senyawa ini akan diubah menjadi dopamin setelah mengalami metabolisme melalui reaksi dekarboksilasi. Berhubung adanya perubahan menjadi dopamin ini maka mekanisme kerja dari levodopa adalah berupa pengisian kekurangan dopamin pada korpus striatum sehingga jumlah neurotransmitter dopaminnya dapat bertambah. Perlu diketahui bahwa Levodopa ini diindikasikannya untuk penyakit parkinson yang jenisnya bukan disebabkan oleh obat. Terdapat kontraindikasi apabila pasien menderita narrow-angle glaucoma, melanoma, dan penggunaan obat MAO inhibitor. Terdapat efek samping pada penggunaan obat ini, pada sistem cerna, 80% pasien akan merasakan mual, muntah, tidak nafsu makan akibat adanya perangsangan CTZ (Chemoreceptor Trigger Zone) oleh dopamin yang mana efek samping ini dapat diatasi dengan penggunaan Domperidon. Efek samping yang lain terkait dengan adanya pembekuan gerakan, tidak bisa melangkah atau langkahnya pendek sekali. Efek samping yang lainnya lagi bisa berupa diskinesia dan gerakan spontan abnormal, perpendekan masa kerja Levodopa, fenomena pasang surut (on/off), efek samping pada sistem kardiovaskular (Levodopa dapat menyebabkan hipotensi ortostatik, takikardi, dan aritmia serta peningaktan kontraktilitas jantung yang mana dalam hal ini dapat diatasi dengan penggunaan propanolol), dan pengaruhnya terhadap efek metabolik dan endokrin (penggunaan Levodopa dan dopaminergik dapat menghambat sekresi prolaktin). Berikut merupakan mekanisme yang menggambarkan adanya perubahan levodopa menjadi dopamin dengan adanya enzim L-AAD (L-Aromatic Amine Decarboxylase).


Penjelasannya adalah sebagai berikut, sebelum adanya tambahan levodopa dari luar (asupan obat), levodopa pada keadaan normalnya sudah ada, adanya levodopa terjadi ketika di neuron presinaptik terjadi perubahan senyawa fenilalanin yang masuk ke ujung saraf menjadi L-tirosin dan selanjutnya diubah menjadi Levodopa yang berdasarkan hal inilah ketika terjadi kekurangan produksi dopamin, levodopa secara langsung dapat diperoleh dari luar (eksogen menggunakan obat) sehingga kebutuhan dopaminnya terpenuhi yang mana Levodopa akan segera diubah menjadi dopamin dengan bantuan L-AAD yang telah disebutkan sebelumnya.

Sebagai salah satu neurotransmitter, dopamin dilepas dari ujung saraf dan akan berinteraksi dengan reseptor dopamin (D1, D2, dan D3). Dopamin yang dilepas dari ujung saraf dapat ditarik kembali (reuptake) melalui adanya transporter dopamin (DAT). Dopamin kemudian juga dapat dimetabolisme melalui jalur MAO (Monoamin Oksidase) B oleh aldehid dehidrogenase menjadi DOPAC (asam 3,4-dihidroksifenilasetat). DOPAC kemudian diubah lebih lanjut menjadi HVA (asam homovanilat). Bentuk levodopa dapat dimetabolisme dalam jalur metabolisme COMT (katekol-O-metil transferase) melalui 3)MD (3-O-Metildopa). Hal inilah yang menyebabkan kadar dopamin dapat rendah meski sudah diberi prekursor levodopa.

Untuk informasi saja, berdasarkan suatu penelitian, sebaiknya pemberian kombinasi karbidopa/levodopa diberikan dalam bentuk sediaan lepas lambat.

Karbidopa berbeda dengan levodopa. Karbidopa bekerja dengan cara menghambat enzim L-AAD. Levodopa dapat dikombinasi dengan Karbidopa untuk mengurangi efek samping seperti mual, muntah, aritmia kardiak, dan hipotensi postural.

Obat golongan Agonis Dopamin berinteraksi secara spesifik terhadap reseptor baik reseptor D1 atau D2 dengan memberikan efek yang searah dengan dopamin. Beberapa agonis yang dapat digunakan antara lain: (1) agonis selektif reseptor D2 yaitu Bromokriptin dan (2) agonis reseptor D1 dan D2 yaitu Apomorfin. Penggunaan kombinasi levodopa dengan agonis dopamin dpat menurunkan risiko terjadinya fluktuasi respon. Obat-obatan tertentu seperti pergolida, pramipeksol, dan ropinirol lebih efektif digunakan sebagai terapi tunggal, tetapi dalam hal ini hanya pramipeksol dan ropinirol yang diizinkan digunakan sebagai terapi tunggal.

Amantadin, merupakan obat yang dapat meningkatkan pelepasan dopamin dan memblok reseptor muskarinik atau aktivitas kolinergik di korpus striatum. Amantadin dapat menekan levodopa dan menginduksi diskinesia pada dosis di atasu 400 mg per hari. Dibandingkan dengan levodopa, efektifitasnya lebih kecil tetapi bekerjanya lebih cepat yaitu 2-5 hari.

Antikolinergik digunakan sebagai penghambat asetilkolin. Obat golongan antikolinergik ini dapat memacu perubahan pikiran dan menghasilkan serostomia (mulut kering) dan masalah visual. Contoh obat yang termasuk ke dalam golongan ini antara lain benzotropin, triheksilfenidil, dan biperidin.

Obat golongan MAO B Inhibitor, contohnya Selegilin (Deprenil) secara selektif dapat menghambat MAO B secara irreversibel tetapi tidak menghambat MAO A yang memetabolisme norepinefrin dan serotonin sehingga bermanfaat dalam menurunkan metabolisme dopamin. Jika Selegilin diberikan pada dosis yang tinggi, selektivitas obat hilang dan pasien dalam keadaan bahaya untuk hipertensi hebat.

Penghambat COMT digunakan sebagai terapi tambahan, contohnya adalah Tolkapon dan Entakapon.

Terapi nonfarmakologinya bertujuan untuk meningkatkan kemandirian, aktivitas harian, dan mengurangi efek samping obat. Selain terapi farmakologi dan nonfarmakologi, pada pasien parkinson ini juga dapat dilakukan penyembuhan yang mana tingkat kesembuhannya 70-80%.

Mengenai terapi nonfarmakologinya dapat dilakukan modifikasi nutrisi, terapi bicara, kegiatan olahraga, terapi occupational, dan melakukan interaksi sosial.

Dengan memodifikasi nutrisi dapat mengurangi efek samping obat seperti mual, muntah, konstipasi, dan kekurangan berat badan. Caranya adalah dengan mengkonsumsi gizi seimbang dan banyak serat (untuk mencegah konstipasi), mengkonsumsi makanan lunak, multivitamin, dan makanan berkalori tinggi protein dan lemak (untuk mencegah kehilangan berat badan).

Terapi bicara bertujuan untuk mengurangi risiko aspirasi (masuknya zat padat atau sekresi saluran gastroesophagus ke dalam saluran trakeobronkial) dan untuk meningkatkan kemampuan berbicara. Caranya dengan latihan menelan, latihan artikulasi, dan memaksa bicara.

Kegiatan olahraga dilakukan dengan meningkatkan aktivitas siang hari dan tidur nyenyak di malam hari, kemudian mempertahankan rutinitas harian, berlatih fisik seperti peregangan, strengthening, balance training (untuk memperbaiki gerakan dan mencegah risiko jatuh), dapat juga dilakukan latihan fitnes kario, dan senam parkinson.

Terapi occupational bertujuan untuk meningkatkan rasa percaya diri dan keyakikan bisa mandiri, caranya dengan memberikan peraltan adaptif yang aman dan bisa dilakukan setiap hari seperti menggunakan pakaian berkancing, mengikat tali, dan menggunakan kursi roda, lalu bisa juga dengan latihan menulis, serta menggunakan program khusus komputer.

Melakukan interaksi sosial penting agaar dapat mencegah konflik dan mendapatkankan dukungan serta semangat dari keluarga, teman, dan orang-orang di sekitar.

Demikian yang dapat saya sampaikan. Mohon maaf apabila terdapat penjelasan yang masih kurang jelas. Sepertinya terlalu banyak kekurangan, setidaknya masih dapat bermanfaat. Silakan merujuk pada literatur yang reliabel, manfaatkan catatan ini hanya untuk sekedar meningkatkan pemahaman. Terima kasih banyak sudah berkunjung :)

Friday, December 13, 2013

Catatan Tekkos #2

 
Pada kesempatan kali ini saya akan berbagi sedikit terkait mata kuliah teknologi kosmetik yang membahas terkait jaminan mutu kemasan kosmetika secara umum dan bahan-bahan yang terdapat dalam suatu kosmetika.

Sebelumnya, perlu diketahui terlebih dahulu karakteristik dari suatu kosmetik yang dapat memperlihatkan mutunya agar kepuasan konsumen dapat tercapai yang mana hal ini terkait dengan desain, manufaktur, dan penjualannya. Karakteristik tersebut meliputi persyaratan kualitas dasar seperti safety, stability, efficacy, dan usability.

Safety, terkait dengan keamannya, suatu kosmetik tidak boleh dapat mengiritasi kulit, tidak boleh memberikan reaksi sensitivitas pada kulit, menimbulkan toksisitas secara oral, dan bercampur dengan bahan lainnya. Pada intinya kosmetik itu tidak boleh berbahaya. (Sebenarnya terkait ini saya tidak mengetahui dengan pasti benar-benar tidak boleh atau dari segi kuantitas itu ada ketentuan angkanya yang menjadi batasan tersebut, silakan cari dari literatur yang lebih reliabel).

Stability, terkait dengan kestabilan sediaan kosmetik tersebut. Sediaan kosmetik harus stabil terhadap mutunya, warna, bau, dan tidak boleh ada kontaminasi bakteri.

Efficacy, pada dasarnya suatu kosmetik itu harus dapat memberikan efek yang sesuai dengan yang telah ditetapkan, misalnya efek melembabkan, melindungi terhadap sinar UV, membersihkan, atau mewarnai rambut. Suatu sediaan kosmetik yang telah diketahui tujuan pemberiannya maka harus dapat memberikan efikasinya juga, jangan sampai karena adanya interaksi tertentu pada bahan yang dikandung pada sediaan kosmetik tersebut menyebabkan kosmetik tersebut tidak dapat memberikan efikasinya. 

Usability, terkait dengan penggunaan sediaan kosmetiknya. Harus dapat memberikan perasaan yang baik dan nyamaan saat penggunaannya (kaitannya dengan sensibility, moisturizing, dan smoothness), lalu kemudahan dalam penggunaannya terkait dengan bentuk, ukuran, kemasan, komposisi, penampilan, desain, bau, dan warna. Intinya, tujuan akhirnya adalah bagaimana caranya dapat memberikan kenyamanan dan kemudahan konsumen dalam penggunaannya. Jangan sampai misalnya suatu hand and body lotion, kemasannya besar lalu tidak ada gagang untuk memudahkan penggunaan, lalu mulutnya kecil sehingga sulit keluar, tentu hal ini akan menyulitkan penggunaan. Atau komposisi bahan terlalu encer, dibuka sedikit langsung kemana-mana tuangannya. Hal ini penting sekali untuk diperhatikan terkait dengan keberlanjutan penggunaan kosmetik oleh konsumen.

Mengenai karakteristik yang telah disebutkan di atas, terdapat pengujian atau evaluasi yang dapat dilakukan untuk mengetahui parameternya. Dengan demikian, kita bisa mengetahui karakteristiknya dan yakin bahwa produk telah sesuai dengan ketentuan dan dapat dipasarkan. 

Parameter safety dapat diuji dengan uji keamanan misalnya patch test atau uji racun logam berat. Parameter stability dapat diuji dengan uji kestabilan warna, fotoresisten, bau, uji terhadap panas dan lembab, pengawetan, kestabilan zat aktif, dan kestabilan fisikokimia. Parameter usability dapat diuji dengan uji kebergunaan (sensory test) dan pengukuran reologi. Sementara parameter efficacy dapat diuji efikasinya secara langsung pada setiap produk. Uji atau evaluasi yang telah disebutkan sebelumnya hanya satu dari uji-uji yang dapat dilakukan, hal-hal yang disebutkan tersebut hanya merupakan contoh saja selebihnya dapat didalami lebih lanjut dari literatur lain.

Sekarang dibahas terkait bahan-bahan yang biasa terkandung dalam suatu sediaan kosmetik yang mana terdiri dari bahan minyak atau lemak, surfaktan (emulgator, suspending agent, stabilizer), humektan, polimer, UV absorben, antioksidan, sequestering agent (bahan pengompleks), dan bahan pewarna.

Bahan minyak atau lemak merupakan komponen utama dari sediaan kosmetika biasanya berupa senyawa trigliserida asam lemak dan gliserin. Bahan-bahan tersebut biasanya terdiri dari golongan minyak atau lemak, ester wax, hidrokarbon, asam lemak tinggi, alkohol bermartabat tinggi, ester, dan silikon. Contoh yang termasuk ke dalam golongan tersebut antara lain:


Surfaktan yang digunakan dapat berupa anionik, kationik, amfoterik, atau nonionik. Contoh yang anionik adalah sabun dan alkil sulfat dan contoh yang kationik adalah dialkilmetilamonimklorid.

Humektan digunakan untuk menahan agar kandungan air di dalam bahan tidak menguap sehingga sediaan tetap stabil. Contoh senyawa yang biasa digunakan sebagai humektan antara lain gliserin, propilenglikol, sorbitol, dan lain sebagainya.

Polimer digunakan juga di dalam sediaan kosmetik untuk meningkatkan viskositas atau membentuk film. Tanpa adanya polimer, bahan-bahan yang tidak stabil akan dapat mengendap sehingga tidak stabil. Dengan semakin besar viskositasnya berdasarkan hukum stokes, maka akan semakin menurun kecepatan pengendapannya. 


Polimer yang biasa digunakan antara lain senyawa-senyawa yang termasuk ke dalam kelompok vegetable mucins, alginat, turunan selulosa dan sejenisnya, protein, serta gel anorganik. Kelompok vegetable mucins yang biasa digunakan antara lain gum tragakanth, gum arab, dan xanthan gum. Kelompok alginat yang biasa digunakan antara lain natrium alginat dan carrageenan. Turunan selulosa dan sejenisnya yang biasa digunakan antara lain metil selulosa, CMC, dan Na CMC. Protein yang digunakan biasanya gelatin. Sementara gel anorganik yang biasa digunakan antara lain bentonit dan veegum

Polimer sebagai bahan pembentuk film, senyawa yang biasa digunakan biasanya PVA, PVP, poliakrilat, dan carbopol. Selain itu PEG juga digunakan sebagai bahan pembentuk film yang larut air.

Senyawa yang biasa digunakan sebagai bahan UV absorben antara lain turunan Benzofenon, turunan P-aminobenzoat, turunan Metoksisinamat, turunan Asam Salisilat, dan sebagainya.

Antioksidan digunakan untuk mencegah ketengikkan. Ketengikkan dapat terjadi melalui 2 mekanisme yaitu oksidasi dan adanya keton. Adanya oksigen di atmosfer yang biasanya menyebabkan reaksi oksidasi pada asam lemaknya dan menimbulkan bau yang tidak enak. Sementara senyawa keton pada asam lemak,, dengan adanya jamur dan lembab, maka dapat menimbulkan bau tengik yang khas. 

Berkaitan dengan ketengikkan yang terjadi karena reaksi oksidasi, maka berikut merupakan faktor-faktor yang dapat mempercepat terjadinya ketengikkan tersebut, yaitu:
  1. Adanya logam berat seperti Fe, C, Co, Mn, Sn, dan Ni (semuanya bersifat katalisator).
  2. Pengaruh cahaya.
  3. Adanya sejumlah kecil lemak tengik.
  4. Adanya asam lemak bebas.
  5. Adanya air dan enzim tertentu yang dapat menghidrolisis gliserida.
  6. Disimpan di tempat panas.
Dengan demikian, ketengikkan dapat dihindarkan dengan menghindari faktor-faktor tersebut di atas dan dapat juga digunakan antioksidan seperti NDGA, etilgalat, BHA, BHT, Dihidroquercetin, dan Tokoferol.

Zat pengompleks dibutuhkan apabila terdapat logam berat yang tidak disengaja mengkontaminasi bahan sediaan kosmetik karena jika ada bahan logam berat tersebut selain beracun dapat menyebabkan reaksi pada bahan yang tidak diinginkan. Contoh senyawa bahan pengompleks tersebut antara lain EDTA,  asam sitrat, asam askorbat, dan asam suksinat.

Bahan pewarna diberikan jika dikehendaki.

Selain bahan-bahan yang telah disebutkan di atas, pada sediaan kosmetika juga terdapat bahan khusus lainnya antara lain vitamin, hormon, zat pemutih, tabir matahari, anti-aging, antioksidan, radical scavemger, serum protein (protein, pepton, peptida, asam amino), bahan-bahan lain seperti deodorant (mencegah bau badan), antiperspirant (zat untuk mempersempit pori sehingga dapat mencegah keluarnya keringat), antiinflamasi, astringens (zat yang menyebabkan jaringan berkontraksi atau mengkerut), refrigerant (bahan pendingin), dan antihistamin.

Vitamin yang biasa terkandung pada sediaan kosmetik adalah vitamin A, C, dan E. Secara singkat vitamin A dapat memberikan perlindungan lipoperoksidasi, meningkatkan level GSH dan vitamin E serta mendukung pergantian sel. Vitamin C dapat memberikan perlindungan penuaan akibat matahari (UVA), menetralkan radikal OH, membentuk kolagen dan membantu regenerasi vitamin E. Sementara vitamin E dapat memberikan perlindungan penuaan akibat cahaya matahari (UVB), melindungi DNA, dan menghambat siklooksogenase.

Mengenai kulit yang senantiasa terpapar unsur-unsur yang berbahaya dari lingkungan seperti cahaya UV, ozon, polusi udara, asap rokok-mobil, dan stimuli alam maupun buatan lain dapat mengakibatkan kerusakan kulit kumulatif seperti sunburn (efek terbakar matahari), penuaan, pembentukkan kanker kulit, fotosensitifitas, fototoksisitas, dan banyak gangguan inflamasi. Selain itu banyak stres fisik atau kimia seperti radiasi ionisasi yang dapat menyebabkan pembentukkan radikal oksigen bebas. Radikal bebas yang terbentuk sesudah paparan sinar UV jika tidak dihentikan inilah yang dapat berperan terhadap penuaan, pembentukkan kanker, dan kerusakan sel. Vitamin-vitamin ini berperan dalam penghentikan oksigen reaktif tersebut.

Selain vitamin A, C, dan E yang memiliki peranan penting terhadap perlindungan kulit. Vitamin lain seperti vitamin B, khususnya B5 juga sering digunakan dalam sediaan kosmetik contohnya biasa ditambahkan dalam shampoo sebagai hair conditioner. Sementara vitamin D digunakan dalam mengatasi psoriasis (penyakit pada kulit bersifat kronis yang membuat bercak merah dan berbatas tegas).

Iritan-iritan yang telah disebutkan sebelumnya dapat menyebabkan perubahan pada kulit baik penurunan tone kulit (warna atau rona kulit), menyebabkan kulit kasar, kering, pigmentasi, telangiektasis (muncul pembuluh darah kecil di kulit sehingga nampak), dan keriput.

Adanya sinar UV, dapat menyebabkan senyawa yang awalnya normal menjadi reaktif sehingga bersifat radikal yang kemudian senyawa radikal tersebut dapat menyebabkan kerusakan kulit pada bagian membran sel, DNA, dan berbagai enzim atau protein. Selain sinar UV, kebiasan merokok (akibat asapnya) dan polusi pada udara juga dapat menimbulkan radikal bebas.

Sampai di sini sudah jelas peranan vitamin terhadap perlindungan kulit. Berdasarkan sifat dari vitamin yang absorpsinya buruk sehingga sulit untuk ditransportasikan ke dalam kulit maka vitamin ini lebih banyak ditemukan dalam sediaan topikalnya kosmetik.

Biasanya bentuk sediaan yang mengandung vitamin ini antara lain krim, salep, lotion, lipstik, hairspray, dan shampoo. 

Vitamin A kebanyakan oleh tubuh disimpan di hati yang mana kebutuhannya akan semakin meningkat dengan bertambahnya usia. Vitamin A banyak ditemukan pada sayuran berwarna kuning dan hijau, terdapat pula pada kuning telur atau mentega, dan minyak hati ikan. Vitamin A dalam sediaan kosmetik berupa topikal menyebabkan absorpsinya ke dalam kulit menjadi lebih baik. Derivat dari vitamin A antara lain Retinoid, Asam Retinoat (Tretinoin), Retinol (Vitamin A aldehid), dan Ester Retinil.

Derivat dari vitamin A ini memiliki fungsinya yang spesifik. Asam Retinoat bersifat keratolitik yang kuat, bersifat toksin terhadap acne, memiliki sifat fotosensitisizer, iritan dalam konsentrasi 0,025%. Mekanisme kerjanya adalah dengan meningkatkan skin turn over, menurunkan kohesi sel kulit, dan mendorong keluarnya acne. Retinol tidak bersifat iritan sampai konsentrasi 1,6^ sehingga aman baik pula untuk wanita hamil, selain itu tidak bersifat fotosensitisizer, dan mampu juga memperbarui dan mengelupaskan kulit.

Telah disebutkan sebelumnya bahwa vitamin A banyak dikandung pada sayuran yang berwarna kuning seperti wortel, hal ini ada kaitannya dengan pigmen yang memberi warna kuning tersebut yaitu beta karoten yang mana merupakan prekursor vitamin A sehingga dapat melindungi kulit dari sinar UV. Selain itu juga dapat bertindak sebagai free radical scavenger,  dan pada manusia juga dapat meningkatkan sistem imun yaitu dengan meningkatkan sel-sel langerhans. Contohnya selain di sayuran wortel banyak juga terkandung di mentega, daging, keju, dan kentang.

Vitamin B yang sekilas terkait dengan hair conditioner-nya untuk B5, juga memiliki fungsi lainnya yaitu mempunyai efek antiinflamasi dan dapat berperan untuk penuaan kulit. Selain vitamin B5, vitamin B3 (niasin) juga memiliki manfaat yang mana dapat digunakan sebagai antioksidan kulit dan mencerahkan kulit dengan cara meningkatkan transformasi melanosom.

Vitamin C yang sudah juga sedikit dijelaskan sebelumnya ternyata tidak disintesis oleh tubuh, tersedianya lebih banyak di dalam makanan seperti buah dan sayur. Efeknya sebagai antioksidan berperan dalam perbaikan akibat kerusakan yang ditimbulkan oleh radikal bebas. Beberapa mekanisme kerjanya adalah dengan mempengaruhi cytokine cascade dan mengaktifkan vitamin E pada kulit sehingga memperkuat pertahanan perlindungan sebagai antioksidan dan menekan radikal bebas.

Dalam hal ini bisa lebih dispesifikan lagi fungsi vitamin C topikal yaitu sebagai fotoproteksi, penghambatan produksi melanin, dan stimulan sintesis kolagen. Sebagai fotoproteksi, vitamin C melindungi terhadap sinar UV baik UVA maupun UV yang mana dapat menyebabkan photoaging atau kanker kulit, selain itu juga bekerja dengan mencegah mutasi DNA, mencegah UV immunosuppression, kontrol inflamasi dengan menurunkan kemerahan atau eritema (akibat terbakar matahari). Mekanisme penghambatan produksi melanin dengan cara berperan sebagai agen peruduksi, memblok oksidasi (tirosin/DOPA-melanin). Sementara sebagai stimulan sintesis kolagen, vitamin C berperan sebagai free radical scavenger dan menyembuhkan luka.

Vitamin yang diproduksi sendiri oleh tubuh salah satunya adalah vitamin D dengan adanya pemaparan dari matahari. Biasa terkandung dalam bentuk sediaan krim atau salep calcipotriol untuk psoriasis. 

Vitamin E terdapat pada sayur, minyak, kedelai, gandum, dan lainnya. Vitamin E ini ada yang dalam bentuk alfa tokoferol dan D-tokoferol. Alfa tokoferol bersifat aktif secara biologis, sangat lipofilik, dan bersifat antioksidan. Sementara d-tokoferol secara biologis tidak aktif.

Fungsi antioksidannya inilah yang paling spesifik pada vitamin E. Sebagai antioksidan, vitamin E melindungi membran sel dari peroksidasi (oksidasi dari lemak tak jenih yang mana dapat memproduksi lipid peroxides dan melepaskan radikal bebas, lalu merusakkan sel, melepaskan enzim, antibodi autoimun, dan destruksi lebih banyak sel lagi sehingga kemudian dapat menurunkan keelastisitasan kulit, kulit menjadi menua), jadi perlindungannya dimulai dari tahap yang paling awal.

Perlu diketahui juga bahwa tokoferol merupakan bagian penting dari lipid bilayer dari membran biologis. Dengan demikian, adanya kekurangan vitamin E dapat merusak protein sel, membran, dan sturktur lainnya. 

Dalam hal ini, vitamin E cukup besar peranannnya dalam pengerutan kerut (mampu memelihara jaringan ikat). Yang terjadi pada kulit yang mengalami kerutan adalah hilangnya lemak, subkutan, degenerasi kolagen jaringan ikat, dan fragmentasi serabut elastik. Dalam hal ini, vitamin E berperan dalam menjaga integritas serabut elastik dalam dermis dan kolagen, mengencangkan kulit, mempertahankan tekstur, dan warna kulit. Kombinasi vitamin E oral dan topikal dapat merubah penampakkan elastis kulit yang kerut dan mencegah pigmentasi kulit yang menua.

Vitamin E masih banyak lagi peranannya dalam sediaan kosmetik, yaitu sebagai pelindung dari sinar UV, antiinflamasi, pelembab, dan mikrosirkulasi (?). Sebagai antiinflamasi, vitamin E dapat menstabilkan liposome-immune function, menghambat peroksidasi dan pembentukkan prostaglandin (sehingga mencegah pembentukkan eritema atau kemerahan pada kulit), menghambat enzim Superoxide Dismutase (SOD)), dan menghambat Ornithin Decarboxylase (ODC).

Sebagai pelembab, vitamin E melindungi lemak atau lipoprotein pada membran sel sehingga dapat meningkatkan kapasitas mengikat air dan mampu menembus stratum korneum sehingga dapat meningkatkan level kelembapan (dalam 16-24 jam).

Berdasarkan hal-hal yang telah cukup banyak dijelaskan terkait dengan vitamin-vitamin tersebut, untuk penggunakan kosmetik sebagai sunscreen/moisturizer, adanya kombinasi antara vitamin E dan C dapat memberikan hasil yang lebih baik. Sebagai sunscreen, vitamin E dalam kombinasi akan menghasilkan hasil yang lebih baik dibanding sendiri.

Sekian terkait dengan vitamin, seharusnya berlanjut ke pembahasan mengenai hormon, namun jika ada kesempatan di lain waktu, saya akan berikan penjelasannya. Cukup di sini dulu ya sharing catatannya. Terima kasih sudah berkunjung, semoga bermanfaat :)

Thursday, December 12, 2013

Menuju Pengembangan Potensi NTB bersama PT Newmont Nusa Tenggara


Secara pribadi, mendengar kata Newmont, saya teringat akan kasus pencemaran lingkungan di Teluk Buyat Sulawesi Utara yang melibatkan salah satu perusahaan pertambangan besar yang ada di Indonesia, yaitu Newmont Minahasa Raya (tempo.co, 2007). Meskipun kasus tersebut melibatkan PT Newmont Minahasa Raya di Sulawesi, namun cukup banyak pula pengaruhnya terhadap PT Newmont Nusa Tenggara. Berita tersebut telah lama saya dengar dan masih saya ingat karena media massa saat itu mencuatkannya begitu besar dan diulang-ulang hingga benar-benar terekam dalam ingatan saya dan secara tidak langsung mengarahkan saya untuk membuat suatu persepsi buruk terhadap perusahaan tambang tersebut.

Persepsi buruk saya terhadap perusahaan tambang tersebut kemudian sirna pada bulan Agustus 2013 yang lalu ketika saya bertemu dengan seorang teman seperjalanan, seorang mahasiswi kedokteran dari salah satu universitas di Mataram, menuju Bandara LOP di Praya, Lombok Tengah, Nusa Tenggara Barat. Untuk informasi saja bahwa teman seperjalanan saya saat itu sedang transit di Jakarta dari Kalimantan untuk ke Nusa Tenggara Barat yang katanya berencana pulang ke Mataram dari liburannya di kampung neneknya, sementara saya pergi ke Lombok Tengah untuk menjalankan tugas dari suatu kegiatan berupa advance penelitian dan survei lapangan untuk mengetahui kondisi permasalahan yang sesungguhnya yang mana penting dalam penyusunan desain riset dan penting dalam perencanaan kegiatan pengabdian masyarakat agar sesuai dengan kondisi lapangan, yang dari maksud tujuan perjalanan saya tersebut, saya berinisiatif untuk bertanya-tanya, menggali informasi apapun terkait kondisi masyarakat di Nusa Tenggara Barat kepada teman seperjalanan saya itu.

Salah satu informasi yang saya dapatkan darinya adalah bahwa sudah lama dan sudah banyak yang diberikan oleh PT Newmont Nusa Tenggara terhadap perkembangan pendidikan di Nusa Tenggara Barat, contohnya saja universitasnya dan lembaga pendidikan yang lain telah banyak mendapatkan bantuan fasilitas sehingga kegiatan belajar-mengajarnya menjadi lebih baik. Tidak hanya itu, ternyata setelah saya mencari tahu lebih lanjut di website PT Newmont Nusa Tenggara, telah banyak kegiatan sosial yang dilakukannya antara lain bantuan pengadaan listrik untuk desa tertinggal, bantuan pembangunan stadium Magaparang untuk pengembangan pusat olahraga pemuda, bantuan operasi katarak untuk masyarakat, bantuan pembangunan rumah untuk masyarakat dengan tingkat ekonomi rendah, bantuan dana untuk proyek pemerintah, dan lain sebagainya (ptnnt.co.id, 2013).

Setibanya saya di Lombok Tengah dan beberapa hari saya tinggal bersama masyarakat, berbincang-bincang dengan masyarakat, dengan tokoh masyarakat, hingga pejabat kepemerintahannya, saya menemukan adanya permasalahan terkait dengan pengembangan potensi daerah. Antara masyarakat dan pemerintah, keduanya sama-sama berkeinginan untuk mengembangkan potensi daerah. Masyarakat ingin terlibat dalam pengembangan potensi daerahnya, namun pemerintah tidak dapat melibatkan masyarakat dengan pertimbangan tidak terpenuhinya kompetensi dari masyarakat. Pemerintah memerlukan tenaga ahli yang tepat terhadap pengembangan potensi daerahnya, sebut saja dalam hal ini bidang wisata-lah yang menjadi pusat perhatian pengembangan potensi daerahnya, sehingga dengan demikian pemerintah membutuhkan tenaga yang ahli dalam hal kepariwisataan tersebut. Di lain sisi, berdasarkan hasil  wawancara dengan beberapa tokoh masyarakat, banyak juga pemuda yang menyebutkan bahwa saking mahalnya biaya kuliah di perguruan tinggi dan tidak diimbangi dengan kemampuan finansial keluarganya yang mana rata-rata masyarakatnya bekerja sebagai petani padi dan tembakau, banyak pemuda dan pemudinya yang memutuskan untuk bekerja setelah lulus SMA, kebanyakan tergiur dengan pengalaman tetangganya yang pernah bekerja di luar negeri sebagai tenaga kerja migran dan dapat membangun rumah yang layak maka mereka memutuskan untuk mengikuti jejak mereka menjadi TKI (Tenaga Kerja Indonesia). Hal ini merupakan salah satu hal yang melatar-belakangi Nusa Tenggara Barat sebagai salah satu pengirim TKI terbesar di Indonesia (ntbprov.go.id, 2013). Kembali lagi mengenai keinginan masyarakat terlibat dalam pengembangan potensi daerahnya, kebanyakan melupakan hal tersebut dan lebih memilih bekerja di luar negeri karena dikatakan oleh mereka pemerintah di sana lebih mengerti mereka sebagai 'manusia'.

Kebutuhan SDM (Sumber Daya Manusia) dalam pengembangan potensi daerah Nusa Tenggara Barat dipenuhi oleh tenaga-tenaga kompeten yang berasal dari luar daerahnya--seperti yang dikatakan oleh salah satu pejabat pemerintah yang saya wawancari--sehingga dengan demikian Nusa Tenggara Barat tidak dikembangkan oleh masyarakatnya sendiri. Jika dibiarkan begini, kesejahteraan masyarakatnya sendiri akan lambat meningkat bila dibandingkan dengan adanya keterlibatan dari masyarakat.

Sampai di sini, tentunya sudah jelas akar permasalahan dan solusinya. Menurut saya cara yang terbaik adalah dengan meningkatkan pendidikan dari masyarakat agar pada akhirnya didapatkan masyarakat-masyarakat yang kompeten dan dapat mengisi kebutuhan SDM yang diperlukan oleh pemerintah tersebut sehingga pengembangan potensi daerahnya dapat berkelanjutan. Dalam hal ini, saya melihat pemerintah Nusa Tenggara Barat masih memfokuskan perhatiannya terhadap pemenuhan wajib belajar sembilan tahun karena hingga tahun 2011 masih ada sekitar 5000-an murid sekolah dasar yang putus sekolah (republika.co.id, 2011). Selain itu, saya juga melihat PT Newmont Nusa Tenggara sebagai salah satu perusahaan tambang yang besar di Indonesia telah memiliki ikatan sosial yang cukup erat dengan masyarakat dan juga telah banyak mengadakan kegiatan sosial, yang melibatkan masyarakat di samping juga telah banyak menyerap tenaga kerja dari masyarakat yang dengan demikian, menurut saya adanya keterlibatan PT Newmont Nusa Tenggara dalam pengembangan potensi daerah NTB menjadi sangat penting karena keberadaan dan peranannya di tengah masyarakat dan pemerintah sangat jelas terlihat. PT Newmont Nusa Tenggara dapat berperan dalam meningkatkan pendidikan masyarakat di NTB sebagaimana yang telah PT Newmont Nusa Tenggara lakukan sebelum-sebelumnya namun dalam hal ini peranannya perlu lebih diintensifkan lagi. Saya menyukai program PT Newmont Nusa Tenggara yang memberikan beasiswa terhadap putra-putri Nusa Tenggara Barat yang mana tentunya dalam hal ini juga bertujuan untuk menghasilkan masyarakat NTB yang memiliki kompetensi sehingga dengan demikian dapat mengisi kebutuhan SDM yang diperlukan oleh pemerintah dan tentunya juga dapat mengisi kebutuhan SDM PT Newmont Nusa Tenggara, dengan demikian pula bersama pemerintah, PT Newmont Nusa Tenggara, dan masyarakat NTB dapat bersama-sama mengembangkan potensi daerah. Oleh karena itu, juga dalam hal ini diperlukan adanya peranan-peranan sejenis dari pihak swasta yang lain agar juga dapat bersama-sama mengembangkan potensi daerah. Saya harap kelak Nusa Tenggara barat tidak lagi berada dalam 5 besar provinsi dengan pendapatan perkapita terendah di Indonesia (BPS, 2011), melainkan 5 besar provinsi dengan pendapatan perkapita tertinggi di Indonesia.

Semoga di bulan Januari 2014 nanti, ketika saya dan teman-teman saya datang ke Nusa Tenggara Barat dalam rangka penelitian besar dan pengabdian kepada masyarakat telah menemukan adanya perubahan kesejahteraan dari masyarakat yang lebih baik yang saya harapkan perubahan tersebut dikarenakan adanya peranan dari PT Newmont Nusa Tenggara sehingga dengan demikian saya dapat mempercayai PT Newmont Nusa Tenggara sebagai perusahan pertambangan yang turut berkontribusi dalam pengembangan potensi daerah Nusa Tenggara Barat.

Referensi:

Ntbprov.go.id. 2013. Waktunya Berbenah Diri. http://www.ntbprov.go.id/baca.php?berita=1906, diakses pada Desember 2013

Ptnnt.co.id. News. http://www.ptnnt.co.id/news.aspx, diakses pada Desember 2013

Republika.co.id. 2011. Duh.. 5.578 Murid SD di NTB Putus Sekolah. http://www.republika.co.id/berita/pendidikan/berita/11/02/23/165750-duh-5-578-murid-sd-di-ntb-putus-sekolah, diakses pada Desember 2013

Tempo.co. 2007. Pengadilan Menangkan PT Newmont Soal Pencemaran Teluk Buyat. http://www.tempo.co/read/news/2005/11/16/05569242/Pengadilan-Menangkan-PT-Newmont-Soal-Pencemaran-Teluk-Buyat, diakses pada Desember 2013


Posted on by Nurul Fajry Maulida | 2 comments

Sunday, December 8, 2013

Catatan OGSO #7

Pada kesempatan kali ini saya akan berbagi catatan terkait dengan mata kuliah OGSO (Obat Gangguan Saraf dan Otot) dengan materi kali ini mengenai penyakit alzheimer. Materi ini dibawakan oleh kelompok 5 yang terdiri dari Ardika Ardiyanti, Mayangsari, Ainina Al Shadrina, Rizky Fajar Wirawan, Evelyn Yuliusman, dan Elita Yuliantie.

Berikut merupakan beberapa penjelasan yang terdapat pada presentasinya.
Penyakit Alzheimer adalah gangguan degeneratif yang menyerang sel-sel saraf otak atau neuron secara progresif yang mengakibatkan hilangnya memori, kemampuan berpikir dan berbahasa, serta perubahan perilaku. Ini merupakan pengertian yang diambil dari website Alzheimer's Foundation of America.

Kemudian terdapat pengertian Demensia Alzheimer dari Depkes RI tahun 2013, bahwa Demensia Alzheimer adalah proses penyakit dengan kemampuan kerja otak yang menurun atau disebut juga gangguan pikun yang berlangsung secara progresif yang mengakibatkan gangguan berpikir, mengingat, mental, emosi, dan perilaku.

Selain itu dari Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 263/Menkes/SK/II/2010 tentang Pedoman Rehabilitasi Kognitif ditulis bahwa gejala klinis demensia alzheimer merupakan kumpulan gejala demensia akibat gangguan saraf yang berlangsung progresif dan lambat akibat proses degeneratif menyebabkan kematian sel-sel otak yang masif.

Nah, sampai di sini saya menjadi bingung dengan beberapa kata yang saya cetak dengan tebal di atas. Saya bingung, bukankah yang sedang dipelajari saat itu terkait dengan Alzheimer, kenapa tiba-tiba muncul kata demensia yang awalnya menurut saya berbeda, jadi sebenarnya demensia dan alzheimer  itu merupakan suatu istilah yang menerangkan suatu kondisi yang sama atau suatu hal yang berbeda? Dengan dituliskan dengan cara seperti yang di atas seakan-akan menjelaskan bahwa demensia dan  alzheimer itu sama. Tapi perasaan saya, sepertinya kedua hal tersebut berbeda. Dengan bekal penasaran ini kemudian saya searching-searching mulai dari sumber yang kurang dipercaya sampai buku yang tampaknya dapat dipercaya dan keduanya memberikan penjelasan yang sama. Intinya kedua hal tersebut ternyata berbeda.

Berdasarkan yang saya pahami dari buku Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit tulisan Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson, Alzheimer itu merupakan salah satu bentuk demensia. Demensia atau kehilangan memori secara progresif ini terdiri menjadi 2 macam yaitu demensia primer dan demensia sekunder. Dalam hal ini penyakit alzheimer merupakan bentuk dari demensia primer yang tersering, sementara demensia sekunder  biasanya bentuknya berupa penyakit degeneratif nutrisional, suatu ketiadaan atau kekurangan zat-zat makanan tertentu yang dengan demikian kondisi tersebut diketahui dapat merusak otak. Misalnya kekurangan vitamin B kompleks yang meskipun demikian masih banyak yang belum diketahui tentang peranan nutrisi dalam perkembangan saraf dan mempertahankan saraf tersebut. Selain itu yang dapat menyebabkan demensia sekunder ini adalah kebiasaan meminum alkohol. Jadi intinya, telah jelas bahwa alzheimer itu berbeda dari demensia karena alzheimer merupakan salah satu bentuk atau penyebab demensia.

Kembali lagi membahas Alzheimer, sekarang terkait dengan prevalensinya. Global Burner Disease pada tahun 2000 melaporkan prevalensi alzheimer dan demensia jenis lainnya sebesar 0,6% di dunia. Di negara Uni Eropa pada tahun 1006, jumlah penderita Alzheimer dan demensia jenis lainnya sebesar 4,5 juta jiwa. Di Amerika Serikat, diperkirakan, 2 juta orang menderita penyakit alzheimer yang meliputi 5 juta orang berusia di atas 65 tahun dan 200 ribu orang berusia di bawah 65 tahun yang dengan demikian alzheimer ini bukan hanya menjangkit lansia saja tetapi orang yang masih muda juga berpeluang terkena. Saat ini, kasus baru penyakit alzheimer muncul setiap 68 detik dan diperkirakan menjadi setiap 33 detik pada tahun 2050 (Alzheimer's Association, 2013). Lalu bagaimana prevalensinya di Indonesia? Pada tahun 2005 tercatat jumlah penderita demensia di Indonesia sebanyak 606.100 orang, hampir 10 kali lipat dibandingkan dengan Malaysia yang hanya 63.000 orang, hal ini jelas dikarenakan jumlah penduduk Malaysia pada tahun 2010 sebanyak 28,3 juta, hampir persepuluhnya jumlah penduduk Indonesia.

Berdasarkan jenis kelaminnya, wanita lebih berisiko terkena alzheimer dibandingkan pria. Berikut grafiknya.

Terkait mengapa wanita lebih berisiko, saya belum mencari tau lebih dalam lagi.

Alzheimer diklasifikasikan menjadi 3 jenis yaitu alzheimer ringan, sedang, dan berat. Pada alzheimer ringan yang bisa terjadi adalah penderita tampak sehat yang sebenarnya mereka mengalami kesulitan memahami lingkungan dan sering dikelirukan dengan penuaan. Alzheimer sedang yang terjadi adalah adanya degeneari otak yang memburuk kemudian menyebar ke area lainnya yang mengontrol bahasa, penalaran, pengolahan sensorik, dan proses berfikir, jadi pada alzheimer jenis sedang ini tanda-tanda penyakit semakin jelas dan perubahan perilaku sering terjadi. Pada alzheimer berat terjadi adanya kerusakan sel-sel saraf yang tersebar luas, kehilangan koordinasi motorik, kemampuan berjalan, berbicara, makan sendiri, dan mengenali orang lain.

Terkait dengan patologi dan patogenesis penyakitnya, secara makroskopik, perubahan otak pada alzheimer melibatkan kerusakan berat pada neuron korteks dan hipokampus serta penimbunan amiloid pada pembuluh darah intrakranial. Secara mikroskopik, terdapat perubahan morfologis (struktural) dan biokimia pada neuron-neuron. Perubahan morfologis terdiri dari dua ciri khas lesi yang pada akhirnya berkembang menjadi degenari soma (badan) dan/atau akson dan dendrit neuron. Dua ciri khas lesi tersebut antara lain kekusutan neurofibrilaris dan plak senilis.


Gambar di atas merupakan sketsa diagram perubahan degeneratif progresif dalam neuron pada penyakit Alzheimer. Badan sel dan prosesusnya menjadi membengkak dan berubah bentuk, dan terjadi kerusakan dendrit secara perlahan-lahan. Pada bagian A merupakan proses hilangnya akson dan dendrit secara progresif, sementara bagian B merupakan peningkatan inklusi patologis yang abnormal dari dalam badan sel, distorsi nukleus, dan sumbatan pada celah sitoplasma.

Kekusutan neurofibrilaris atau adanya serabut neuron yang kusut (disebut juga Tangles) merupakan suatu struktur intraseluler yang berisi serat khusut dan sebagian besar terdiri dari protein "tau". Dalam sistem saraf pusat, protein "tau" sebagian besar sebagai penghambat pembentuk struktural yang terikat dan menstabilkan mikrotubulus dan merupakan komponen penting dari sitoskeleton sel neuron. Pada alzheimer ini, terjadi fosforilasi abnormal dari protein "tau" yang secara kimia menyebabkan perubahan pada tau sehingga tidak lagi dapat terikat pada mikrotubulus secara bersama-sama. Tau yang abnormal dapat terpuntir masuk ke filamen heliks ganda. Dengan kolapsnya sistem transport internal, hubungan interseluler adalah yang pertama kali tidak berfungsi dan akhirnya diikuti oleh kematian sel. Pembentukkan neuron yang kusut dan berkembangnya neuron yang rusak ini yang salah satunya menyebabkan alzheimer.

Lesi khas yang kedua yaitu plak senilis, terdiri dari beta amiloid (A-beta) yang terbentuk dalam cairan jaringan di sekeliling neuron bukan dalam sel neuronal. A-beta adalah fragmen protein prekursor amiloid (APP) yang pada keadaan normal melekat pada membran neuron yang berperan dalam pertumbuhan dan pertahanan neuron. APP terbagi menjadi fragmen-fragmen oleh enzim protease yang salah satu fragmennya adalah A-beta, suatu fragmen yang lengket dan berkembang menjadi gumpalan yang bisa larut. Pada alzheimer, gumpalan tersebut akhirnya tercampur dengan bagian dari neuron dan sel-sel glia (khususnya mikroglia dan astrosit). Setelah beberapa waktu, campuran tersebut membeku menjadi fibril-fibril yang membentuk plak yang matang, padat, tidak dapat larut, dan diyakini beracun bagi neuron yang utuh.  Selain itu, A-beta mengganggu hubungan interselular dan menurunkan respons pembuluh darah sehingga menyebabkan makin rentannya neuron-neuron terhadap stressor (misal, iskemia). Kemungkinan lain adalah bahwa A-beta menghasilkan radikal bebas sehingga mengganggu hubungan intraseluler dan menurunkan respon pembuluh darah sehingga mengakibatkan rentannya neuron terhadap stressor.

Perubahan biokimia dalam sistem saraf pusat adalah temuan mikroskopis khas lain yang ditemukan pada alzheimer. Diketahui bahwa korteks otak manusia  terdiri dari sejumlah besar akson kolinergik yang melepaskan asetilkolin yang mana merupakan kunci neurotransmitter dalam fungsi kognitif yang kemudian pada penderita alzheimer ini terjadi penurunan pada neurotransmitter ini berhubung akson kolinergiknya mengalami kerusakan. Oleh karena itu salah satu obat-obatan yang bekerja berupa inhibitor kolinesterase yang bekerja menghambat enzim tersebut agar tidak mendegradasi asetilkolin sehingga tidak memperparah kondisi. Obat yang bekerja dengan mekanisme ininn hanya membantu beberapa pasien alzheimer dalam jangka waktu yang pendek (beberapa bulan hingga 2 tahun).

Kembali lagi terkait dengan jenis-jenis alzheimer. Pada alzheimer ringan, biasanya berlangsung antara 3 sampai 4 tahun; penderitanya sering mengalami berkurangnya energi; menunjukkan gejala perubahan mood, hilangnya ingatan, dan lambatnya reaksi; serta lebih suka bertemu dan bersosialisasi dengan orang-orang yang sudah mereka kenal daripada bertemu dengan orang baru.
Pada alzheimer sedang, biasanya pasien memiliki waktu antara 10 sampai 20 tahun untuk bertahan; pasien semakin membutuhkan bantuan dalam melakukan tugas-tugas yang sulit meskipun mereka masih bisa melakukan hal yang mudah dan sederhana; pasien mengalami hilangnya ingatan dan kebingungan yang serius; pasien mengalami kesulitan berbicara dan berkomunikasi; serta pasien tidak bisa ditinggal sendirian karena mereka akan mudah tersesat dan mungkin menderita depresi, stress, gelisah, dan mudah marah.
Sementara pada alzheimer berat, biasanya berlangsung antara 1 sampai 3 tahun. Kondisinya akan memburuk dari sebelumnya; kehilangan kemampuan untuk makan, berbicara, mengenal orang, dan mengontrol fungsi tubuh mrereka sendiri; seringkali hanya tidur; dan sangat penting untuk merawat mereka baik-baik karena mereka sangat rentan akan penyakit lain seperti infeksi atau penyakit pernafasan.

Terkait dengan gejalanya, secara umum keluhan awalnya biasanya susah mengingat-ingat memori. Sementara secara khusus, gejala pada alzheimer dibagi menjadi 3 yaitu yang bersifat kognitif, nonkognitif, dan fungsional.

Gejala kognitifnya berupa memory lost, aphasia (gangguan berbicara), apraxia, agnosia, dan disorientation. Terkait memory lost, pasien akan sulit mengingat-ingat memori dan sering kehilangan barang karena lupa. Aphasia merupakan suatu kondisi adanya gangguan pada kemampuan berbicara karena kesulitan mengingat kata untuk menyusun kaliat sehingga bicaranya menjadi berbelit-belit. Apraxia merupakan suatu kondisi ketika kemampuan untuk mengalami gerakan motoriknya berkurang sehingga mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas yang kompleks seperti memasak. Agnosia merupakan kesulitan mengenali benda-benda baik secara visual, auditori, maupun rabaan atau sentuhan yang mana gangguan ini terjadi pada saraf sensoriknya. Sementra disorientation merupakan gangguan yang menyebabkan adanya kesalahan dalam mempersepsikan waktu dan tidak bisa mengenali orang-orang terdekat. Gejala koginitif ini akan terus meningkat seiring dengan perkembangan penyakit alzheimernya.

Gejala nonkognitif dibagi menjadi dua yaitu gejala nonkognitif psikis dan gejala nonkognitif behavioral. Gejala nonkognitif psikis terdiri dari depresi dan halusinasi. Sementara yang behavioral terdiri dari agresif, hiperaktif, dan melakukan perbuatan yang sama berulang-ulang.

Sementara gejala fungsional terkait dengan ketidakmampuan untuk mengurus diri sendiri, tidak dapat melakukan pekerjaan-pekerjaan seperti mandi, makan, berpakaian, dan pergi ke toliet. Gejala fungsional ini biasa muncul pada alzheimer tahap berat.

Terkait dengan diagnosis alzheimernya, diperlukan informasi terkait gaya hidup dan riwayat pengobatannya, utamanya informasi mengenai penggunaan alkohol, pemakaian obat-obatan, dan adnaya trauma kepala. Selain itu perlu juga dilakukan pemeriksaan neurologis terkait dengan pemeriksaan terhadap refleks, koordinasi, kekuatan otot, pergerakkan mata, bicara, dan sensasi, selain itu perlu juga dilakukan pemeriksaan menggunakan CT Scan atau MRI, untuk melihat adanya kerusakan jaringan otak seperti tumor pada otak atau lesi lainnya. Kemudian pemeriksan mental juga diperlukan untuk dapat mengevaluasi memori, kemampuan memecahkan masalah, dan kemampuan berpikir, biasanya digunakan Folstein Mini-Mental State Examination (MMSE) untuk mengetahui hal tersebut.

Mengenai pemeriksaan menggunakan metode MMSE tersebut, perlu diketahui bahwa pemeriksaan dengan MMSE biasanya diberikan berupa pertanyaan-pertanyaan yang diajukan lalu diberikan skor yang apabila skor antara 10-26 maka terkena alzheimer ringan sampai sedang.

Pada terapinya, tujuan terapi dibedakan menjadi dua yaitu tujuan terapi primer dan sekunder. Tujuan terapi primer yaitu untuk merawat gangguan kognitif dan mempertahankan fungsi otak pasien selama mungkin. Sementara tujuan sekunder yaitu untuk merawat masalah perilaku dan kejiawaan yang terjadi karena adanya alzheimer.

Algoritma terapinya adalah sebagai berikut:


Skema di atas menjelaskan algoritme terapi untuk mengatasi gejala kognitifnya. Jadi pertama-tama perlu diketahui diagnosis alzheimernya terkait dengan kriteria NINCDS-ADRDA, lalu dinilai semua gangguan secara medis yang menyertainya dan terapi obat-obatan lain yang digunakan yang kemungkinan juga ada pengaruh pada kognisinya. Setelah itu, kesampingkan semua depresi yang menyertainya, evaluasi farmakoterapinya berdasarkan tahapan penyakitnya. Jika sedang sampai berat maka berikan obat inhibitor kolinesterase, memantine, atau kombinasi inhibitor kolinesterase dan memantin ditambah dengan vitamin E, jika hasil MMSE stabil (kurang dari 4 poin penurunan setelah 1 tahun) lanjutkan terapi regimen di atas. Untuk yang ringan, berikan inhibitor kolinesterase atau memantine ditambah vitamin E, jika MMSE memburuk (lebih dari sama dengan 4 pin di atas 1 tahun), alternatifkan dari yang di atas ditambah dengan vitamin E.


Mengenai algoritme terapi untuk gejala perilakunya (behavioral symptoms) atau gejala psikis yang bersamaan. Pertama-tama perlu dinilai terkait dengan gejala psikisnya dan terapi obat yang menyertainya. Kemudian berikan intervensi dari segi lingkungan dan psikososial. Terapi ini berbeda jika gejala perilakunya berupa depresi, psikosis, atau agitasi lainnya. Depresi adalah suatu kondisi yang lebih dari suatu keadaan sedih, bila kondisi depresi seseorang sampai menyebabkan terganggunya aktivitas sosial sehari-harinya. Psikosis adalah gangguan pada pribadi yang menyebabkan ketidakmampuan seseorang menilai realtia dan fantasi dirinya. Sementara agitasi adalah keresasahan atau kegelisahan, suatu bentuk gangguan yang menunjukkan aktivitas motorik berlebihan dan tak bertujuan atau kelelahan, biasanya dihubungkan dengan keadaan tegang dan ansietas.

Terkait dengan terapi depresinya dapat diberikan obat Citalopram atau Sertaline, kemudian perlu diselingi penggunaan pilihan obat tersebut, jika tidak mempan dapat diberikan Fluoxetine, Paroxetine, Venlafaxine, atau Mirtazapine. Untuk terapi dengan gejala  psikosisnya dapat diberikan obat Olanzapine atau Risperidone, kemudian sama seperti yang sebelumnya dapat diselingi penggunaan obatnya, lalu jika tidak mempan dapat diberikan Quetiapine, yang jika tidak mempan juga dapat diberikan Haloperidol. Sementara untuk gejala agitasi lainnya dapat diberikan Olanzapine atau Risperidone, kemudian juga dapat diselingi pemilihan obat yang di atas, jika tidak mempan dapat digunakan Citalopram atau Carbamazepine, jika tidak mempan juga dapat diberikan Oxazepam, Buspirone, Tradozone, atau Selegiline. (Mengenai algoritme terapi ini sepertinya pembaca perlu untuk mencari dari literatur yang lain, karena saya hanya menerjemahkan apa yang ada di skema di atas yang kemungkinan dapat terjadi kesalahan dalam penerjemahannya).

Di bawah ini akan dijelaskan terkait dengan terapi farmakologi alzheimernya yang mana akan dibahas lebih mendalam terkait inhibitor kolinesterase (Donepezil, Galantamine, dan Rivastigmine), NMDA Receptor Antagonis (Memantine), Risperidone, Olanzapine, Citalopram, Sertaline, Carbamazepine, dan Asam Valproat.

Donepezil merupakan piperidine cholinesterase inhibitor. Cara kerjanya dengan menghambat enzim acetylcholinesterase secara reversibel dan nonkompeittif. Biasanya digunakan untuk pengobatan ringan hingga sedang. Adverse reaction yang biasa muncul antara lain mual, muntah, dan diare.

Galantamine mekanisme kerjanya dnegan memperlambat degradasi asetilkolin di korteks serebral dan juga mengatur reseptor nikotinik asetilkolin untuk meningkatkan asetilkolin di presinapsis saraf. Selain itu juga meningkatkan level serotonin dan glutamat. Biasanya digunakan untuk alzheimer ringan hingga sedang. Efek samping yang mungkin muncul antara lain mual, muntah, dan diare yang mana ketiga hal ini berkaitan dengan efek kolinergiknya.

Rivastigmine, selain memiliki aktivitas pada asetilkolinesterase juga memiliki aktivitas pada butirilkolinesterase. Perlu diketahui bahwa asetilkolinesterase memiliki 2 bentuk, yaitu globular 1 dan globular 4 yang mana globular 1 lebih banyak daripada globular 4. Dalam hal ini, rivastigmine dapat mencegah degradasi asetilkolin pada bagian globular 1-nya yang mana yang telah disebutkan sebelumnya jumlahnya lebih banyak sehingga aktivitas ini akan menyebabkan obat ini menjadi lebih poten. Rivastigmmine biasa digunakan untuk mengobati alzheimer ringan hingga sedang.

Obat berikutnya yang bekerja pada NMDA Reseptor. Telah diketahui bahwa pada penderita alzheimer terjadi penurunan ingatan secara progresif. Diketahui bahwa NMDA reseptor bekerja pada aktivitas otak dengan cara mengatur jumlah ion kalsium yang masuk ke sel saraf yang mana hal ini penting untuk dapat menyimpan informasi. Apabila reseptor ini distimulasi secara berlebihan akan terjadi gangguan pada proses pengolahan informasinya sehingga beberapa obat-obatan bekerja sebagai antagonis dari reseptor ini. Contoh obatnya adalah Memantine.

Memantine digunakan untuk mengobati alzheimer tingkat sedang hingga berat. Dapat dikombinasi dengan ChE inhibitor, tetapi pada umumnya digunakan sebagai monoterapi. Efek samping yang mungkin muncul antara lain konstipasi, bingung, pusing, sakit kepala, batuk, hipertensi (mirip seperti efek samping pada kolinesterase inhibitor).

Obat-obatan untuk gangguan perilaku diberikan jika memang terdapat gejala gangguan perilaku tersebut dan benar-benar dibutuhkan. Dasar pemilihan obatnya didasarkan pada efek samping obat yang didasarkan atas data empirik karena data kliniknya terbatas. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemilihan obatnya adalah bahwa obat tersebut perlu diberikan dalam dosis rendah, diberikan lalu dimonitor, dosisnya disesuaikan perlahan, dan didokumentasikan.

Terkait dengan depresi, golongan obat yang sesuai tentunya adalah yang termasuk ke dalam golongan antidepresan seperti SSRI, SNERI, dan TCA, namun dalam hal ini TCA harus dihindari penggunaannya pada penderita alzheimer karena bersifat antikolinergik. Golongan obat lainnya yang dapat digunakan adalah benzodiazepin, buspiron, selegilin, carbamazepin, dan asam valproat.

Risperidone merupakan salah satu obat untuk gejala perilaku nonkognitif ini yaitu obat antipsikotik atipikal yang bekerja sebagai antagonis dopamin. Efek sampingnya berupa ekstrapiramidal, somnolens, dan orthostatis. Ekstrapiramidal merupakan suatu kondisi yang menimbulkan gerakan otot tak sadar atau kejang yang biasanya terjadi pada wajah dan leher. Somnolens adalah suatu keadaan seseorang yang dapat digugah dengan berbagai stimulasi serta dapat bereaksi secara motorik. Terkait dengan orthostatik yang saya temukan lebih kepada pengertian hipotensi ortostatik yaitu kejatuhan tekanan darah pada saat seseorang berdiri, mungkin definisi ini dapat berguna dalam mengartikan orthostatik tersebut atau yang dimaksud oleh teman saya adalah hipotensi ortostatik karena berdasarkan yang saya cari tau juga ortostatik lebih mendefiniskan sebagai sikap tubuh bukan sesuatu yang memiliki makna kata kerja.

Olanzapine, merupakan obat antipsikotik atipikal juga yang bekerja dengan memblokade kolinergik. Efek samping yang mungkin muncul antara lain peningkatan berat badan, risiko diabetes, ekstrapiramidal, dan sedatif.

Citalopram merupakan antidepresan lini pertama yang mana termasuk ke dalam golongan SSRI. Sertaline juga merupakan golongan obat SSRI ini.

Carbamazepine merupakan obat antikonvulsan yang mana dapat menstabilkan suasana hati (mood). Asam valporat juga merupakan obat golongan antikonvulsan.

Selain terapi farmakologi, alzheimer juga dapat diterapi secara nonfarmakologi. Yang mana tujuan dari terapi ini adalah mengatasi gejala perilaku dan psikis serta gangguan memorinya. Terapi ini perlu dilakukan secara sinergis dengan trapi farmakologinya agar dapat meningkatkan kualitas hidup pasiennya.

Beberapa hal yagn dapat dilakukan terkait terapi nonfarmakologi ini meliputi metode komunikasi dengan penderitanya, aktivitas terapetik, melakukan modifikasi keadaan lingkungan, menjaga kesehatan secara general, dan terapi untuk kognitifnya.

Mengenai metode komunikasi dengan penderita alzheimernya, perlu untuk diusahakan masuk ke dalam pola pikir pasiennya. Perlu juga untuk mengurangi kemungkinan stres yang muncul selama interaksi.

Beberapa aktivitas terapetik yang dapat meningkatkan kualitas hidup pasien natara lain melakukan aktivitas-aktivitas yang dapat memfokuskan hobi pasien sebelum terserang alzheimer sehingga dapat menstimulus memori pasien, menggunakan ketrampilan pasien yang masih terseisa, dan mengurangi fokus pada ketrampilan yang hilang. Selain itu dapat pula dilakukan aktivitas yang dilakukan secara berkelompok seperti berkebun, melukis, menonton video dokumentasi orang-orang yang pernah disayangi.

Mengenai modifikasi keadaan lingkungan, dapat disediakan suatu lingkungan yang telah didesain agar pasien mejadi lebih mandiri, dapat mengikuti kegiatan sehingga dapat mengurangi gejala perilakunya.

Kesehatan secara umum juga perlu untuk dikendalikan dengan makan makanan yang seimbang, kaya nutrisi, dn mungkin beberapa pasien lansia memerlukan suplemen. Olahraga ringan setiap hari sepertinya perlu juga dilakukan.

Kemampuan kognitif pasien alzheimer dapat ditingkatkan melalui kegiatan-kegiatan yang dapat mengasah otak seperti mengerjakan teka-teki silang, bermain komputer, membaca, dan menebak kata.

Berikut merupakan skema ringkasan dari terapi nonfarmakologinya.


Demikian yang dapat saya sampaikan. Tentunya tidak lepas dari kekurangan dan kesalahan. Apabila terdapat kesalahan, mohon dimaafkan. Saya sarankan untuk mencari literatur lain yang lebih reliabel. Semoga sedikitnya terdapat manfaat yang dapat pembaca peroleh. Terima kasih sudah berkunjung :)