Catatan Obat Gangguan Kardiovaskuler #5

Pada catatan kali ini, akan dijelaskan mengenai gangguan kardiovaskuler selain hipertensi, yaitu aritmia. Aritmia merupakan gangguan pada detak jantung atau irama jantung, ketika organ tersebut berdetak terlalu cepat, terlalu lambat, atau tidak teratur. Sebelum membahas lebih lanjut terkait dengan patofisiologinya, perlu diketahui terlebih dahulu fisiologinya, hal-hal seperti apa yang terjadi seharusnya pada keadaan normal.

Pada normalnya, laju dan ritme jantung terjadi ketika miokardium tereksitasi melalui aktivitas listrik. Pada keadaan istrirahat intraseluler, miokardium bertegangan sekitar -90 mV, sementara di nodus SA sekitar -40 mV. Pada keadaan istirahat pula terjadi influks K+ dan efluks Na+ melalui pompa Na+/K+. Potensial aksi terjadi ketika ion Na+ masuk ke intrasel, hal ini menyebabkan stimulasi pada serat otot tunggal, lalu menyebabkan aktivitas listrik menyebar ke seluruh miokardium. Potensial aksi di miokardium terdiri dari 4 fase:

1. Fase 0: depolarisasi (Na+ influks)
2. Fase 1: repolarisasi parsial (Na+ inaktif, K+ efluks)
3. Fase 2: plateu (Ca2+ influks lambat)
4. Fase 3: repolarisasi (Ca2+ inaktif, K+ influks)
5. Fase 4: potensial pacemaker (Na+ influks lambat, K+ efluks lambat
6. Fase 1-3: periode refraktori.  

Terkait dengan penjelasan mengenai apa yang dimaksud dengan depolarisasi dan repolarisasi otot jantung, dapat dibaca di sini. 

Ritme jantung yang teratur adalah dimulai dari nodus SA sebagai pacemaker (pencetus/pemacu detak jantung). Depolarisasi yang terjadi oleh nodus SA mencetuskan depolarisasi pada atrial. Kemudian menyebar hingga terjadi konduksi di nodus AV secara lambat. Selanjutnya dilanjutkan konduksi melalui berkas/bundel his dan serat purkinje yang lebih cepat. Nodus SA ini dikendalikan oleh sistem saraf otonom. Terkait dengan aktivitas parasimpatis dapat dicetuskan melalui reseptor M2 muskarinik. Sementara aktivitas simpatis melalui reseptor beta 1. Aktivasi pada saraf simpatis ini akan mengakibatkan peningkatan denyut jantung (efek kronotropik positif), peningkatan automatisiti, dan fasilitasi konduksi nodus AV. Ritme jantung/denyut jantung yang normal adalah 60-100 bpm (detak per menit).

Sekilas terkait inotropik dan kronotropik. Inotropik ada dua macam, yaitu inotropik positif dan negatif. Inotropik positif adalah kondisi ketika terjadi peningkatan kontraktilitas miokard, sebaliknya kondisi ketika terjadi penurunan kontraktilitas miokard adalah inotropik negatif biasanya obat yang berperan seperti ini digunakan untuk mengurangi beban kerja jantung. Kronotropik juga terbagi menjadi dua macam, yaitu kronotropik positif dan negatif. Kronotropik positif adalah kondisi ketika terjadi peningkatan denyut jantung melalui pengaruhnya pada saraf dan mengubah irama yang dihasilkan oleh nodus SA. Sebaliknya, kronotropik negatif adalah yang berperan dalam menurunkan denyut jantung juga dengan cara mengubah irama yang dihasilkan oleh nodus SA. 

Alat yang digunakan untuk merekam aktivitas listrik jantung adalah EKG. Pada rekamannya, dapat dilihat pola yang menunjukkan depolarisasi dan repolarisasi dari miokardium. Pola yang tampak adalah P-QRS-T. P adalah saat ketika terjadi depolarisasi atrial. QRS adalah saat terjadi depolarisasi ventrikel. Sementara T adalah saat terjadi repolarisasi ventrikel.

[Sumber Gambar: elearning.code3cme.com]

Aritmia jantung dihasilkan akibat gangguan pembentukkan impuls, konduksi impuls, atau kombinasi keduanya. Gangguan pembentukkan impuls dapat berupa:

1. Sinus bradikardi (< 60 bpm) disebabkan oleh lambatnya spontanitas SA.
2. Sinus takikardi (> 100 bpm) disebabkan oleh cepatnya cetusan nodus SA.

Gangguan konduksi impuls dapat berupa (1) blok jantung yang menyebabkan blok/memperlambat konduksi, dan (2) proses reentry akibat blok searah dalam pathway konduksi (iskemia/IM). Gangguan aritmia dapat pula terjadi akibat kecacatan dari kanal ion tervoltasi (voltage-gated ion channel) secara genetik. Reentry adalah reaktivasi jaringan refraktori akibat blok konduksi. Manifestasi klinik pada pasien aritmia jantung antara lain memiliki denyut jantung yang mengalami peningkatan atau penurunan, ritme jantungnya dapat teratur atau tidak teratur, dan kompleks pada EKG-nya dapat sempit atau luas. Aritmia terjadi karena ada reentry, sirkuit menjadi abnormal. Contohnya pada WPW (Wolf Parkinson White) sindrom. 

WPW sindrom adalah gangguan beberapa sistem konduksi dari jantung yang sering disebut  sindrom pra eksitasi. Pada jantung normal, sinyal listrik hanya menggunakan satu jalur pada saat memasuki jantung. Saat sinyal listrik bergerak dari atrium menuju ventrikel diperlukan jeda agar jantung berdetak dengan tepat. Jika ada jalur konduksi ekstra, sinyal listrik bisa mencapai ventrikel terlalu cepat sehingga gejala yang dialami penderita WPW sindrom berupa takikardi, pusing, dada berdebar, dan serangan jantung (jarang terjadi).

Cardiac channelopathies merupakan salah satu bentuk aritmia akibat genetik. Jadi terjadi gangguan fungsi pada subunit kanal ionnya. Subunit kanal ion dapat mengalami gangguan fungsi akibat terjadi mutasi pada gen yang meregulasinya yaitu Ankyrin B dan LQT4. Akibatnya, potensial aksi dapat terjdadi lebih cepat, atau lebih lambat. 

Manajemen untuk antiaritmia berupa terapi nonfarmakologi dan farmakologi. Terapi nonfarmakologi untuk aritmia akut adalah carotid sinus massage. Terapi profilaksis (untuk mencegah penyebaran penyakit) dapat digunakan implamantable defibrillator (stimulator detak jantung). Terapi nonfarmakologinya dapat juga digunakan pacing yang bersifat sementara maupun yang permanen. 

Terapi farmakologi memiliki taget untuk automatisiti dan konduksi agar dapat mengembalikan ritme jantung ke normal, mencegah kekambuhan, memperbaiki konsekuensi hemodinamik aritmia, dan mereduksi risiko keparahan aritmia. Obat-obatan antiaritmia berdasarkan Vaughan-Williams Classification, terdiri dari beberapa kelas, yaitu:

1. Kelas I, bloker kanal natrium (aksi membran secara langsung).
2. Kelas II, yaitu antagonis beta adrenoseptor.
3. Kelas III, yang dapat memperlama repolarisasi atau durasi potensial aksi.
4. Kelas IV, yaitu bloker kanal kalsium.
5. Selain itu antiaritmia dapat pula berupa agonis purinergik dan glikosida digitalis.  

Antiaritmia kelas I memblok kanal natrium, pada subunit alfa. Mempengaruhi aksi membran secara lansgung, efek ke fase 0 (potensial aksi) di mana terjadi reduksi laju maksimum depolarisasi.  Kelas I ini terbagi lagi menjadi 3, yaitu: (1) Kelas Ia yang memblok kanal natrium dan juga kanal kalium, sehingga terjadi prolong periode refraktrori. Contoh obat yang termasuk golongan Ia adalah quinidine, disopyramide, dan procainamide. Obat ini biasa digunakan untuk mencegah kekambuhan fibrilasi atrial; (2) Kelas Ib yang memblok kanal natrium, yang bekerja lebih efektif pada laju yang tinggi, contoh obatnya adalah lidocaine dan mexiletine. Obat ini biasa digunakan untuk pengobatan dan pencegahan takikardi ventrikular dan fibrilasi ventrikular; serta (3) Kelas Ic yang memblok kanal natrium, tanpa dipengaruhi laju, contoh obatnya adalah flecainide dan encainide. Obat ini biasa digunakan untuk mencegah fibrilasi atrial dan sindrom WPW.

Antiaritmia kelas II berperan sebagai antagonis beta adrenoseptor. Perlu diketahui bahwa adrenalin dapat menyebabkan aritmia melalui efeknya terhadap potensial pacemaker dan influks kalsium secara lambat. Aritmia terjadi pula akibat peningkatan aktivitas simpatis. Aktivitas simpatis ini mempengaruhi konduksi AV secara kritikal. Oleh karena itulah obat golongan ini berperan dalam meningkatkan periode refraktori dari nodus AV. Contoh obatnya adalah propanolol. Kegunaannya adalah untuk mencegah kekambuhan takiaritmia (fibrilasi atrial akibat aktivitas simpatis).

Antiaritmia kelas III, berperan dalam memperlama atau prolong potensi aksi miokardium melalui prolong interval QT dan periode refraktori. Mekanismenya masih belum jelas sepenuhnya. Namun, mungkin terlibat dalam penghambatan kanal kalium pada saat repolarisasi, meningkatkan influks kalsium selama prolong potensi aksi sehingga menyebabkan peningkatan fase after-depolarisation, interupsi reentrant takikardi, atau menekan aktivitas ektopik. Contoh obatnya adalah amiodarone dan satolol. Kegunaannya adalah untuk takikardi terkait sindrom WPW, efektif untuk takiaritmia supraventrikular dan ventrikular. Sotalol digunakan pada SVT dan menekan denyut ektopik ventrikular.

Antiaritmia kelas IV, berperan dalam memblok kanal kalsium. Konduksi pada nodus SA dan AV diperlambat, direduksi pula fase after depolarisation-nya sehingga menekan timbulnya denyut ektopik prematur. Contoh obatnya adalah verapamil dan diltiazem. Digunakan untuk menegah kekambuhan paroximal supraventricular tachycardia (SVT) dan mereduksi laju ventrikel pada pasien dengan fibrilasi atrial.

Selain antiaritmia di atas, terdapat adenosine yang tidak termasuk kelas antiaritmia, merupakan nukleotida purin yang dapat mengaktivasi reseptor A1 dan mempunyai efek terhadap nodus AV. Reseptor A1 ini berhubungan dengan kanal kalsium miokardium yang diaktivasi oleh asetilkolin. Konduksi nodus AV diperlambat, terhadi hiperpolarisasi dan memperlambat peningkatan potensial pacemaker, mengagntikan posisi verapamil karena lebih aman dengan waktu paruhnya yang pendek. Digunakan untuk terminasi SVT. 

Antiaritmia digoksin juga tidak termasuk ke dalam kelas antiaritmia, mekanismenya adalah memblok Na/K-ATPase pada membran sel sehingga meningkatkan natrium intrasel dan kalsium. Meningkatkan kontraksi miokardium, memperlambat konduksi AV melalui peningkatan periode refraktori nodus AV. Digunakan untuk fibrilasi atrial. 

Demikian yang bisa dituliskan. Semua materi saya peroleh dari handout kuliah dan hasil mencari dari sumber lain yang saya temukan di internet. Mohon maaf apabila terdapat kesalahan. Jangan dijadikan sebagai referensi, gunakan untuk meningkatkan pemahaman saja. Semoga bermanfaat. Terima kasih sudah berkunjung :)

Catatan Obat Gangguan Kardiovaskuler #4

[Sumber Gambar: pennmedicine.org]

Salah satu gangguan kardiovaskuler adalah hipertensi. Pada post kali ini akan dibahas hal-hal yang berkaitan dengan hipertensi. Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistemik (sistol atau diastol) lebih dari 140/90. Hipertensi sistolik menunjukkan peningkatan tekanan sistol meskipun tanpa peningkatan tekanan diastol. Hipertensi umumnya didiagnosis ketika tekanan diastol meningkat konsisten lebih tinggi dari 90 mmHg. Peningkatan tekanan darah kronik meningkatkan risiko kerusakan ginjal, jantung, dan otak. Tekanan darah dikontrol oleh sistem saraf dan hormonal secara terintegrasi yang akan memodulasi volume darah, curah jantung, dan resistensi pembuluh perifer. 

Hipertensi diklasifikasikan menjadi hipertensi esensial (primer) dan sekunder. Hipertensi primer adlaah hipertensi yang terjadi peningkatan tekanan darah secara idiopatik (istilah medis yang digunakan untuk menjelaskan kondisi yang belum terungkap jelas penyebabnya). Prevalensinya 90-95% pada usia di atas 40 tahun. Beberapa faktor risiko yang dikaitkan dengan hipertensi primer adalah usia, genetik, obesitas, merokok, konsumsi alkohol, kadar garam yang tinggi dalam makanan, dan kurang aktivitas fisik. 

Berdasarkan sumber ini, dijelaskan penjelasan faktor risiko hipertensi primer. Terkait dengan faktor usia, risiko hipertensi meningkat seiring bertambahnya usia. Faktor genetik/keturunan, orang dengan anggota keluarga yang mengidap hipertensi memiliki risiko tinggi untuk mengalami kondisi yang sama. Obesitas/kelebihan berat badan, berat badan yang berlebih membutuhkan oksigen dan nutrisi yang lebih banyak, sehingga volume darah dibutuhkan lebih banyak, volume darah yang meningkat inilah yang dapat menyebabkan tekanan darah. Merokok juga merupakan faktor risiko hipertensi karena rokok dapat meningkatkan tekanan darah sekaligus menyempitkan dinding arteri. Konsumsi alkohol dapat menjadi penyebab karena kandungan alkohol dalam minuman keras dapat memicu kerusakan pada organ jantung. Kadar garam yang tinggi dalam makanan dapat menyebabkan penumpukkan cairan dalam tubuh sehingga dapat meningkatkan volume darah. Sementara kurang aktivitas fisik menjadi salah satu faktor risiko karena orang yang jarang berolahraga cenderung memiliki detak jantung yang lebih cepat, sehingga jantung akan bekerja lebih keras. Kerja jantung yang lebih keras akan meningkatkan tekanan darah.

Sementara hipertensi sekunder adalah hipertensi yang penyebabnya diketahui. Prevalensinya sekitar 5-10%, biasanya penyebabnya adalah renovaskuler (peningkatan tekanan darah yang disebabkan oleh aktivasi sistem angiotensin aldosteron), penyebab lainnya adalah penyakit endokrin. Tingkat keparahan hipertensi dapat dilihat pada tabel di bawah ini. 

Apabila hipertensi tidak memperoleh penanganan yang tepat, maka dapat terjadi komplikasi munculnya gangguan lain seperti pada pembuluh darah dapat terjadi aterosklerosis; pada jantung dapat terjadi hipertropi, iskemia, gagal jantung; serta pada ginjal juga dapat terjadi iskemia, penurunan laju filtrasi glomerulus, dan gagal ginjal. Oleh karena itulah, sebelum memburuk, pasien hipertensi harus segera diberi penanganan. 

Terkait dengan salah satu penyebab hipertensi sekunder adalah penyakit endokrin. Dalam hal ini yang berkaitan adalah ketika terjadi peningkatan kadar lipid dalam darah atau hiperlipidemia. Pada hiperlipidemia, hipertensi disebabkan oleh aterosklerosis. Pada saat sel endotel pembuluh darah mengalami kerusakan, terjadi peningkatan permeabilitas. Dengan adanya hiperlipidemia, small-dense-LDL akan masuk ke otot polos dan akan terjadi aterosklerosis. Selain itu, rusaknya sel endotel juga akan menyebabkan inflamasi yang dapat menyebabkan deposit platelet, makrofag, dan jaringan parut. Lama kelamaan dapat terjadi penebalan dinding arteri sehingga akan mengurangi kelenturan pembuluh darah dan akhirnya terjadi hipertensi.

Jadi, tujuan terapi hipertensi adalah penurunan tekanan darah yang tinggi di mana secara langsung maupun tidak langsung mempengaruhi volume darah, curah jantung, dan resistensi perifer.

Target obat antihipertensi antara lain:

1. Saraf simpatis, yang melepaskan vasokonstriktor.
2. Ginjal, yang turut berkontribusi dalam regulasi volume darah.
3. Jantung, yang mempengaruhi curah jantung.
4. Arteriol, yang mempengaruhi resistensi pembuluh perifer.
5. Sel endotel, yang mengatur sistem agen hipotensif (NO).

Penanganan pasien hipertensi dapat diberikan terapi nonfarmakologi dan farmakologi. Terapi nonfarmakologi berupa pengendalian berat badan, banyak beraktivitas, mengatur konsumsi garam, berhenti merokok, mengurangi konsumsi alkohol, dan mengatasi gangguan lipoprotein. 

Terapi farmakologi berupa konsumsi obat yang berperan sebagai vasodilator dan/atau penurun CO/curah jantung. Vasodilator adalah obat yang bekerja dengan cara (1)  merelaksasi otot polos vaskular. Bekerja pada (2) kanal kalsium bergantung voltasi (voltage-dependent calcium channel) pada membran plasma, bekerja pula pada (3) kanal kalsium pada retikulum sarkoplasma. Bekerja di (4) GPCRs (G Protein Coupled Reseptor atau reseptor yang tergandeng protein G). GPCRs ini adalah protein yang tertanam di permukaan sel tepatnya pada membran sel. Protein ini menerima sinyal kimia dari luar sel dan lulus sinyal ke dalam sel sehingga sel dapat merespon sinyal. Selain itu, bekerja pula dalam (5) penghambatan Rho kinase. Terapi yang bertujuan untuk menurunkan CO memiliki target yaitu agar terjadi penurunan volume darah, pada umumnya melalui pemberian pengaruh terhadap reseptor adrenergik pada sel otot jantung. 

Vasodilator ada 2 macam, yaitu vasodilator langsung dan tidak langsung. Vasodilator langsung dapat berupa (1) antagonis kalsium, (2) agonis kanal kalium, dan (3) rho kinase inhibitor. Sementara vasodilator tidak langsung dapat berupa yang bekerja dengan cara menghambat sistem saraf simpatis yaitu antagonis alfa-adrenoseptor atau yang dengan cara menghambat sistem renin angiotensin seperti (1) antagonis beta, (2) renin inhibitor, (3) ACE inhibitor, (4) antagonis reseptor AT1, dan (5) antagonis reseptor aldosteron. 

Obat yang bekerja sebagai antagonis kalsium, mekanisme kerjanya yaitu dengan memblok influks kalsium ke dalam sel melalui kanal kalsium. Obat golongan ini mempengaruhi sel miokard jantung dan sel otot polos pembuluh darah sehingga mengurangi kemampuan kontraksi miokard, pembentukkan dan propagasi impuls elektrik dalam jantung, dan tonus vaskuler sistemik atau koroner. Obat golongan ini terbagi menjadi 3 kelas yaitu:

1. Fenilalkilamin, contohnya verapamil.
2. Dihidropiridin, contohnya nifedipin, amlodipin.
3. Benzotiazepin, contohnya diltiazem.

Berdasarkan PIONAS, pemilihan obat-obatan golongan antagonis kalsium berbeda-beda berdasarkan perbedaan lokasi kerjanya sehingga efek terapetiknya tidak sama, dengan variasi yang lebih luas daripada golongan beta bloker. Verapamil dan diltiazem bekerja pada kanal kalsium di otot jantung, sementara nifedipin dan amlodipin bekerja di otot polos. Verapamil dan diltiazem biasanya harus dihindari pada penderita gagal jantung karena dapat menekan fungsi jantung sehingga mengakibatkan perburukan klinis.

Verapamil merupakan antagonis kalsium dengan kerja inotropik negatif yang poten, mengurangi curah jantung, memperlambat denyut jantung, dan mengganggu konduksi AV. Dengan demikian verapamil dapat mencetuskan gagal jantung, memperburuk kondisi gangguan konduksi, dan menyebabkan hipotensi pada dosis tinggi. Oleh karena itu pula, obat ini tidak boleh diberikan bersama dengan beta bloker. Efek samping utamanya berupa konstipasi.

Nifedipin merelaksasi otot polos vaskular sehingga mendilatasi arteri koroner dan perider. Obat ini lebih berpengaruh terhadap pembuluh darah dan kurang berpengaruh terhadap miokardium dibanding verapamil. Nifedipin jarang menimbulkan gagal jantung. Nifedipin memiliki kerja pendek sehingga tidak dianjurkan untuk pengobatan jangka panjang. Berbeda dengan nifedipin, amlodipin dan felodipin memiliki masa kerja yang lebih panjang sehingga dapat diberikan sehari sekali. Efek sampingnya adalah muka merah dan sakit kepala, serta edema pergelangan kaki.

Diltiazem dengan sediaan kerja panjang juga digunakan untuk terapi hipertensi. Senyawa ini dapat digunakan untuk pasien yang karena suatu sebab tidak dapat diberikan beta bloker. Efek inotropik negatifnya lebih ringan dibanding verapamil. Meskipun demikian, karena risiko bradikardi, tetap diperlukan kehati-hatian bila digunakan bersama beta bloker. 

Mekanisme kerja agonis kalium adalah melalui relaksasi otot polos dengan adanya peningkatan permeabilitas membran secara selektif terhadap ion K+ akibat aktivasi kanal K-ATP. Contoh obat golongan ini adlah Cromakalim dan minoksidil. Minoksidil sangat poten dengan durasi kerja yang lama. Salah satu sifat minoksidil adalah dapat menyebabkan retensi natrium dan air sehingga perlu dikombinasi dengan diuretik. 

Rho kinase adalah efektor dari small GTPase Rho dan termasuk ke dalam ACG family of kinases. Rho kinase ini memiliki peran dalam berbagai hal regulasi, yang berhubungan dengan persoalan ini adalah peranannya dalam kontraksi sel sehingga dengan adanya penghambatan Rho kinase terjadi pula penghambatan pada kontraksi, dan diharapkan selanjutnya dapat menurunkan tekanan darah. Contoh obat golongan ini adalah Fasudil.

Antagonis alfa-adrenoseptor bekerja dengan memblok reseptor alfa pada membran vaskuler, contohnya doxazosin dan prazosin. Efeknya berupa penuruann tekanan darah melalui relaksasi otot polos. Obat ini menurunkan tekanan darah dengan cepat setelah dosis pertama, sehingga harus hati-hati pada pemberian pertama. 

Antagonis beta bekerja dengan cara memblok reseptor beta adrenoseptor di jantung, pembuluh darah perifer, bronkus, pankreas, dan hati. Contoh obatnya adalah propanolol dan atenolol. Beberapa beta bloker seperti oksirenolol, pindolol, dan asebutolol cenderung kurang menimbulkan bradikardi dibandingkan beta bloker lainnya dan mungkin kurang menimbulkan rasa dingin pada kaki dan tangan. Beberapa beta bloker ada yang larut dalam lemak dan ada yang larut dalam air. Yang paling larut dalam air adalah atenolol, nadolol, dan sotalol sehingga beta bloker tersebut sukar larut ke dalam otak, jadi kurang menimbulkan gangguan tidur dan mimpi buruk. Beta bloker larut air tersebut disekresi oleh ginjal sehingga diperlukan pengurangan dosis pada gangguan ginjal. 

Beta bloker harus dihindari pada pasien gagal jantung tidak stabil yang memburuk. Sementara untuk pasien gagal jantung stabil perlu diberikan secara hati-hati. Beta bloker dapat mencetuskan asma sehingga harus dihindarkan pemberiannya pada pasien dengan riwayat asma atau bronkospasme. Beta bloker dapat menyebabkan efek lelah, rasa dingin di kaki dan tangan, dan gangguan tidur atau mimpi buruk. Untuk pengobatan rutin hipertensi tanpa komplikasi, pemberian beta bloker sebaiknya dihindarkan dari pasien dengan diabetes.

Renin inhibitor bekerja dengan menurunkan aktivitas renin plasma. Contoh obatnya adalah enalkiren.

ACE inhibitor bekerja dengan cara menghambat enzim konversi angiotensin sehingga tidak terjadi konversi angiotensin I menjadi angiotensin II. ACEI mengandung sulfhidril dengan tapak aktif mengandung atom zink pada ACE. Contoh obatnya antara lain captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, perindopril, dan trandolapril. Efek farmakologinya yaitu menghambat efek angiotensin I, mempengaruhi resistensi vaskular tanpa efek terhadap kontraktilitas otot jantung. ACEI merupakan terapi awal yang sesuai untuk hipertensi pada pasien kaukasian berusia muda, tetapi pasien yang berumur lebih dari 55 tahun memberikan respon yang kurang baik. Pada pasien dengan stenosis arteri ginjal bilateral yang berat atau stenosis arteri ginjal unilateral berat (hanya satu ginjal yang berfungsi), penghambat ACE mengurangi atau meniadakan filtrasi glomerulus sehingga menyebabkan gagal ginjal yang berat dan progresif. Karena itu penghambat ACE dikontraindikasikan pada pasien yang memiliki penyakit renovaskuler kritis tersebut. 

Mekanisme kerja antagonis reseptor AT1 adalah menghambat efek kerja dari reseptor AT1 yang dapat menyebabkan vasokonstriksi. Contoh obatnya antara lain losartan, candesartan, valsartan, dan irbesartan. Sifatnya mirip dengan ACEI, tetapi golongan ini tidak menghambat pemecahan bradikinin dan kinin-kinin lainnya, sehingga tidak menimbulkan batuk kering persisten yang biasanya mengganggu terapi ACEI. Oleh karena itu, obat golongan ini adalah alternatif ACEI yang berguna.

(Golongan obat yang bekerja dengan menurunkan curah jantung adalah obat golongan diuretik. Diuretik dapat meningkatkan eksreksi Natrium dan air dan menurunkan reabsorpsi keduanya. Diuretik ada 3 tipe, yaitu tiazid, diuretik kuat, dan diuretik hemat kalium. Diuretik tiazid adalah diuretik yang paling umum digunakan sebagai antihipertensi, bekerja di membran luminal tubulus distal. Penggunaan jangka panjangnya dapat menyebabkan hipokalemia. Contoh obatnya adalah bendroflumetiazid dan hidroklorotiazid (HCT). Diuretik kuat merupakan diuretik yang efeknya paling kuat, bekerja pada bagian lengkung henle, contoh obatnya adalah furosemid. Diuretik kuat juga dapat menyebabkan hipokalemia. Sementara diuretik hemat kalium merupakan diuretik yang mengatami efek samping hipokalemia, contohnya adalah triamteren, amiloride, dan spironolakton. 

Algoritme penatalaksanaan terapi hipertensi adalah sebagai berikut:

Apabila hipertensi masih belum parah, dapat hanya dilakukan perubahan gaya hidup saja. Target yang harus dicapai adalah tekanan darah kurang dari 140/90 mmHg, sementara untuk pasien DM atau penyakit kronik lain, targetnya adalah kurang dari 130/80 mmHg. Apabila dengan adanya perubahan gaya hidup masih belum mencapai target, maka perlu mengkonsumsi obat. Apabila tidak terdapat indikasi darurat, penanganan untuk hipertensi tingkat 1 adalah dengan menggunakan obat golongan tiazid (tipe diuretik paling banyak digunakan), dapat pula mempertimbangkan obat golongan ACEI, ARB (Angitensin Reseptor Blocker/penghambat reseptor angiotensin), BB (beta bloker), CCB (Calcium Channel Blocker, penghambat kanal kalsium), atau kombinasinya. Untuk hipertensi tingkat 2, digunakan 2 kombinasi obat biasanya diuretik tiazid dan ACEI atau ARB, atau BB, atau CCB. Sementara penatalaksanaan antihipertensi untuk yang memiliki kondisi indikasi darurat, dapat dipertimbangkan obat antihipertensi yang sesuai di antara diuretik, ACEI, ARB, BB, atau CCB, sesuai dengan kebutuhan. Apabila tujuan terapi tetap tidak tercapai maka dosis dapat ditingkatkan atau ditambah obat tambahan hingga dapat mencapai target tekanan darah. Pertimbangkan konsultasi dengan dokter spesialis hipertensi. 

Sekian. Semua materi diperoleh dari handout saat kuliah dan tambahan dari hasil mencari dari sumber di internet. Mohon maaf apabila terdapat kesalahan. Catatan ini ditujukan untuk meningkatkan pemahaman saja, jangan dijadikan sebagai referensi, cari referensi lain yang lebih valid. Semoga bermanfaat. Terima kasih sudah berkunjung :)

Supports

The biggest moment in the year of 2016 was passed, your eyes looked happy when seeing me approaching you. You gave me the warmest hug of the year. Thanks, dad, and mom, for always supporting me until this level of education. 

Did you remember when I told you a lot about the benefit of joining a student organization? You understood me so much. I only could see your understanding from your mouth, but I couldn't see it from your eyes. Your eyes told a lie, I saw tears in your eyes every time I told you about my GPA progress which tended to decrease. I wasn't expecting you to look sad as I had said in front that my extracurricular activities might interfere my focus on academics.

Then, I gave up on convincing you that soft skill is as important as intelligence because I wanted you to be happy so I tried hard to achieve something that might be impossible to be reached by me. I just kept praying and  trying as maximum as I could because I believe "Nothing is IMPOSSIBLE, the word itself says I'M POSSIBLE" -Audrey Hepburn. 

Without getting rid of my extracurricular activities, I could show you that my involvement in student organization couldn't constrain me to obtain the highest achievement in academics as you saw in my bachelor graduation day in 2015, I had the chance to obtain cum laude title when I almost gave up to obtain it (read more about my story about this here). Moreover, in this year, which I never expected before and never dreamt about it since I was also not in a good health condition (read more about my story about this here), I obtained Novell Award as the second highest GPA of industry specialization in apothecary profession program. I was happy as I see you happy at that time. Your happiness is my happiness.

What's next?

You came to me and brought a new plan. Even though it came late, I did agree. You and I accepted the consequences. You provided me something I needed for the preparation. You supported me to achieve something bigger. You worked hard to tackle neighbors' curiosity when they saw me unemployed by saying that I was just enjoying my holiday while some of my friends might have already sat in a company. 

Now, you let me love myself more than I was before. You let me be free to choose my life plan. Even though I knew you had another plan for me previously, but then actually it was you who changed my life plan and happily it's in accordance with I want. Therefore, we had a same final decision. I couldn't be happier to hear that. Since it was  also coming from you so I could undergo this new path at ease. 

I wasn't unemployed at all. My research supervisor asked me to help him in his research project so you could say that I had a job. I love my job which was so flexible regardless of its workload and unexpected additional assignments. I could still focus on what I want because not only you, my research supervisor also supported me. He helped me provide the documents and suggestions. 

It's about my future. We might only create a plan, but who knows what will truly happen next. Just always be beside me and support me. I hope you always be healthy and be given longevity.

I love you as always.